FIGURA 11-8
A progressão para retinopatia diabética proliferativa (RDP) de alto risco torna-se mais provável à medida que aumenta a gravidade da retinopatia diabética não-proliferativa (RDNP). Mostra-se a probabilidade de desenvolvimento de RDP de alto risco (veja a Fig. 11-9) após 1 ou 5 anos para pacientes com níveis leve, moderado, grave e muito grave de RDNP ou RDP com características de subalto risco. A RDP de alto risco está associada à maior incidência de perda visual grave e irreversível. Cada aumento no nível de gravidade de RDNP está associado a um aumento na progressão para o estágio proliferativo da doença com ameaça à visão. As conhecidas taxas de progressão permitem a determinação de intervalos apropriados entre as avaliações oculares de acompanhamento para pacientes com diferentes níveis de retinopatia diabética. Tipicamente, as avaliações oculares de acompanhamento são realizadas da seguinte maneira: anualmente para ausência de retinopatia, em intervalos de 6 a 12 meses para RDNP leve a moderada, em intervalos de 3 a 4 meses para RDNP grave a muito grave e em intervalos de 2 a 3 meses para RDP que é de subalto risco [15]. (Adaptado de The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group [24].)

FIGURA 11-9
(Veja a Lâmina Colorida) Manifestações clínicas características de retinopatia diabética proliferativa (RDP). Quando está presente qualquer neovascularização, a retinopatia diabética é denominada retinopatia diabética proliferativa. A extensão e a localização da neovascularização determinam se a RDP é considerada de alto risco ou de subalto risco. Neovascularização no disco óptico (NVD), áreas maiores de vasos e a presença de hemorragias vítreas concomitantes são achados críticos. Sem fotocoagulação a laser, pacientes com RDP de alto risco têm um risco de 28% de perda visual grave (<5/200, que é pior que legalmente cego) em 2 anos. Este risco se compara com um risco de 7% de perda visual grave após 2 anos para pacientes com RDP sem características de alto risco [25,26]. A, NVD extensa. B, Neovascularização extensa em uma área remota (>1.500 mm,) do disco óptico, conhecida como neovascularização alhures (NVA). Hemorragia pré-retiniana (PRH – pre-retinal hemorrhage) também está presente. C, NVD aproximadamente igual a um terço a um quarto da área do disco. São estes os fatores de risco: presença de qualquer neovascularização dentro do olho, NVD, hemorragia pré-retiniana (ou vítrea) e grandes áreas de neovascularização. NVD maior ou igual àquela mostrada no painel C é considerada grande. NVA maior ou igual à metade da área do disco é considerada grande. Quando estão presentes três ou mais fatores de riscos listados previamente, o paciente tem RDP com características de alto risco (RDP-CAR). Portanto, o paciente no painel A tem RDP-CAR pois a neovascularização está presente, localiza-se no disco e é de grande extensão. O paciente no painel B também tem RDP-CAR pois a neovascularização está presente, é grande a extensão da NVA e a hemorragia pré-retiniana está presente. O painel C representa o mínimo de NVD necessário para RDP-CAR. (Painéis B e C do The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group [23]; com permissão.)

FIGURA 11-10
(Veja a Lâmina Colorida) Manifestações clínicas de edema macular diabético. A maior permeabilidade da microvasculatura retiniana pode resultar na transudação de soro e outros componentes do sangue para dentro da substância da retina, freqüentemente com deposição de lípides na forma de exsudatos duros. O resultado é edema retiniano e espessamento. O edema macular pode estar presente em qualquer nível de retinopatia diabética e é definido como um espessamento retiniano a até 3.000 mm do centro da mácula (fóvea). Um edema macular que ameaça o centro da visão é denominado edema macular clinicamente significativo (EMCS) [24,27]. A, Situações em que o edema macular (branco) é de extensão suficiente e de localização correta para ser denominado EMCS. Especificamente, o edema se qualifica como EMCS quando está a uma distância de até 500 mm da fóvea; está associado com exsudatos duros (setas) a uma distância de até 500 mm da fóvea; ou se tem o tamanho da área de um disco, com qualquer parte do edema a uma distância de até 1.500 mm da fóvea. B, EMCS decorrente de extenso exsudato duro e espessamento envolvendo a fóvea e a retina circundante. 1DD — um disco de diâmetro. (Painel A adaptado de Cavallerano [28].)

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