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Hiperglicemia durante a gravidez é o problema metabólico maiscomum da gravidez hoje [1]. A prevalência de hiperglicemiadurante a gravidez pode ser de até 13% [2] (0,1% da populaçãode gestantes por ano tem diabetes tipo 1, 2% a 3% tem diabetes tipo 2 eaté 12% da população tem diabetes mellitus gestacional [DMG]).Embora todos os tipos de diabetes aumentem o risco de complicaçõespara a mãe e o feto, é muito importante diferenciar entre os tipos, já quecada um tem um impacto diferente sobre o curso da gravidez e o desenvolvimentodo feto. O diabetes mellitus pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2)é mais grave pois está presente antes da gravidez; portanto, seu efeitocomeça na fertilização e implantação e continua durante toda a gravideze depois dela. Em particular, a organogênese pode ser perturbada, levandoa um alto risco de aborto precoce [3], defeitos congênitos graves [4-7] eretardo no crescimento [8]. As manifestações maternas também são maissérias, especialmente na presença de complicações vasculares, como aretinopatia ou a nefropatia [9]. O diabetes mellitus gestacional geralmenteaparece na segunda metade da gravidez e afeta principalmente o ritmo decrescimento fetal [10]. Os filhos de mães com DMG têm um maior riscode obesidade subseqüente e de desenvolvimento sistêmico e psicossocialmais lento e, provavelmente, outros efeitos metabólicos de longo prazo[11,12]. Historicamente, poucas mulheres com diabetes pré-gestacionalviviam até a idade fértil antes do advento da terapia com insulina. Atéque a insulina se tornasse comercialmente disponível em 1924, houverelato de menos de 100 gestações em mulheres diabéticas e muitoprovavelmente essas mulheres tinham diabetes tipo 2, e não tipo 1.Mesmo partindo desta premissa, estes casos de diabetes e gravidezestavam associados a um índice de mortalidade infantil maior que 90%e um índice de mortalidade materna de 30% [13]. Mesmo em 1980,alguns médicos ainda aconselhavam as mulheres diabéticas a evitarema gravidez [14]. Esta filosofia era justificada por causa da históriaobstétrica ruim em 30% a 50% das mulheres diabéticas. Os índices demortalidade infantil finalmente começaram a melhorar depois de 1980,quando as estratégias terapêuticas enfatizaram um melhor controle dosníveis plasmáticos maternos de glicose e depois que a automonitorizaçãoda glicose sangüínea e hemoglobina A1c tornaram-se disponíveispara permitir um melhor controle metabólico em pessoas com diabetes[15]. À medida que a fisiopatologia da gravidez complicada pelodiabetes foi sendo elucidada e à medida que os programas terapêuticosatingiram e mantiveram um índice de normoglicemia durante toda agravidez complicada por DM tipo 1, tipo 2 e DMG, os índices demortalidade perinatal começaram a se tornar comparáveis àqueles dapopulação geral [16]. A hipótese de Pedersen [17] vincula a hiperinsulinemiafetal induzida pela hiperglicemia materna à morbidade dobebê. A hiperinsulinemia fetal pode causar massa corpórea fetalaumentada (macrossomia) e, subseqüentemente, um parto difícil, oucausar inibição da maturação pulmonar de surfactante e, portanto,desconforto respiratório do neonato. O feto também pode ter níveisséricos diminuídos de potássio causados pelos níveis elevados deinsulina e glicose que podem induzir arritmias cardíacas fetais. Ahipoglicemia neonatal pode causar lesão neurológica permanente. Aliteratura, desde o advento da insulina, documenta que os programas deglicemia quase normal estão associados a um melhor desfecho clínico[18-20]. Portanto, foram desenvolvidas estratégias terapêuticas paraminimizar a exposição fetal a períodos sustentados ou intermitentes dehiperglicemia [21-23]. Foi demonstrado que o nível de glicose maternapós-prandial é a variável mais importante a afetar o risco subseqüentede macrossomia neonatal [24-26]. Quando os níveis pós-prandiais deglicose são abrandados 1 hora após o início da refeição, o risco de macrossomia é minimizado [26]. Há uma maior prevalência de anomalias congênitas e abortos espontâneosem mulheres diabéticas tipo 1 e tipo 2 que têm um mau controleglicêmico durante o período de organogênese fetal, que está quase terminadopor volta das 7 semanas pós-concepção [27]. Houve também relatosde que algumas mulheres com diabetes gestacional encontram-se em riscode dar à luz um bebê malformado pois, muito provavelmente, tinhamdiabetes tipo 2 não diagnosticado (e, portanto, não tratado) durante operíodo de organogênese. Já que as mulheres podem não saber que estãográvidas durante o período crítico para a formação de órgãos, o aconselhamentoe planejamento pré-gestacionais são essenciais para todas asmulheres diabéticas pré-gestacionais em idade fértil [20,28]. Nos últimos 30 anos, a classificação, o diagnóstico e o tratamento deDMG se basearam nas recomendações do International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus [29]. A partir de 1997,foram realizados três desses congressos internacionais e suas recomendaçõesforam adotadas pelas principais instituições médicas da Europa eAmérica (American College of Obstetrics and Gynecology, AmericanDiabetes Association, European Association for the Study of Diabetes,Organização Mundial da Saúde). Apesar de décadas de debates sobre atriagem e critérios diagnósticos ótimos, ainda existem opiniões divididasquanto ao melhor meio de se diagnosticar diabetes gestacional. Nopresente, existe um estudo clínico multinacional em andamento(Hyperglycemia and Adverse Outcome in Pregnancy [HAPO]) que temcomo objetivo elucidar os critérios diagnósticos ótimos para o diabetesgestacional. O estudo clínico HAPO será concluído em 2004 e espera-seque os resultados recomendem o melhor método para diagnosticar hiperglicemiadurante a gravidez. Desde 1980, o princípio do "rígido controle glicêmico" obtido por"terapia convencional intensiva" (inclusive automonitorização daglicose sangüínea) tornou-se parte integrante do programa terapêuticopara gestações complicadas por hiperglicemia. Já em 1954, Pedersen[13] observava que "as complicações maternas, fetais e neonataiscomuns de uma gravidez diabética poderiam ser reduzidas por umaregulação cuidadosamente supervisionada do metabolismo materno".Atualmente, há uma profusão de literatura e experiências que justificamas abordagens intensivas no sentido de se obter umanormoglicemia na gravidez. É hora de investir energia para simplificare disseminar estes sistemas.
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