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A terapia para o diabetes mellitus tipo 1 tem uma história relativamente curta que, por comodidade, pode ser dividida em três eras: pré-insulina, insulina e a era após o ensaio clínico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Antes da introdução da terapia com a insulina, as pessoas com a forma de diabetes que atualmente denominamos tipo 1 tinham um índice de mortalidade que se aproximava de 100% nos primeiros 2 anos do diagnóstico. A existência de outra forma distinta de diabetes, agora designada tipo 2, só foi bem reconhecida em meados dos anos 1930. Considerando o curto tempo de vida dos pacientes com diabetes tipo 1, não é surpreendente que as complicações de longo prazo do diabetes fossem virtualmente desconhecidas. Dois eventos dramáticos acompanharam a introdução da terapia com insulina em 1922. Primeiro, o diabetes tipo 1 não era mais uma doença agudamente fatal. Segundo, com uma sobre-vida maior, começaram a ocorrer complicações nunca antes vistas, entre elas a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia [1]. As conseqüências destas complicações e o desejo de as prevenir ou retardar foram o foco da assistência e pesquisa clínica, que culminaram no estudo DCCT [2]. O DCCT e uma série de estudos clínicos de menor porte, inclusive os estudos Kroc [3], Steno [4], Oslo [5] e Stockholm Diabetes [6], examinaram se as complicações de longo prazo do diabetes poderiam ser prevenidas ou retardadas com a implementação de terapias voltadas para a obtenção de níveis de glicose sangüínea os mais próximos possíveis da faixa normal. Estas assim chamadas terapias intensivas tornaram-se possíveis pelo desenvolvimento de técnicas de automonitorização de glicose e pelos insights do padrão fisiológico de distribuição de insulina necessário para atingir e manter níveis de glicose na faixa próxima do normal [7]. A terapia com insulina de longa ação e de curta ação foi ajustada com base nos resultados de automonitorização de glicose, conteúdo da refeição e exercícios previstos. As insulinas de curta ação eram administradas pelo menos duas a três vezes por dia com uma terapia de múltiplas injeções diárias (MID) ou com infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI) fornecida por uma bomba externa. O desenvolvimento de um índice objetivo e preciso da glicemia de longo prazo, o ensaio da glico-hemoglobina, complementou estes outros desenvolvimentos e facilitou a realização de ensaios clínicos [8]. O estudo DCCT foi iniciado em 1982 e concluído em 1993. Pacientes com diabetes tipo 1 sem retinopatia (prevenção primária) ou com retinopatia não-proliferativa mínima a moderada (intervenção secundária) foram randomicamente designados a uma terapia convencional ou intensiva [2]. Na terapia convencional, os pacientes usaram uma ou duas injeções diárias de insulina e monitorização diária de glicose. A terapia convencional foi elaborada para evitar os sintomas da hiperglicemia e hipoglicemia, mas não teve metas específicas de nível sangüíneo de glicose. Em contraste, a terapia intensiva teve como meta atingir níveis sangüíneos de glicose entre 70 e 120 mg/dL antes das refeições, menos de 180 mg/dL aos 90 a 120 minutos após as refeições e acima de 65 mg/dL no teste semanal realizado às 03:00 h para monitorar e reduzir a ocorrência de hipoglicemia noturna. Além disto, a terapia intensiva teve como meta atingir níveis de hemoglobina A1c (HbA1c) dentro da faixa normal (<6,05%). Um total de 1.441 pacientes com diabetes tipo 1, com 13 a 40 anos de idade, foram recrutados entre 1983 e 1990, e exames de acompanhamento foram realizados durante uma média de 6,5 anos. A terapia intensiva resultou em um decréscimo nos níveis médios de HbA1c de 1,8% a 2,0% e uma redução consistente e impressionante na ocorrência e progressão da retinopatia, nefropatia e neuropatia. Quando comparada à terapia convencional, a terapia intensiva reduziu o desenvolvimento tanto das manifestações precoces quanto tardias da retinopatia (alteração de três etapas, retinopatia não-proliferativa grave e a necessidade e terapia com laser), da nefropatia (microalbuminúria e albuminúria de grau clínico) e da neuropatia periférica e autonômica [2]. Nos custos da terapia intensiva foram incluídos uma supervisão freqüente por um membro altamente treinado e especializado da equipe clínica e maior monitorização em comparação com a terapia convencional. Além disto, a terapia intensiva foi acompanhada por um risco aumentado em três vezes de hipoglicemia grave, inclusive episódios que resultaram em coma ou convulsão, e um maior risco de ganho de peso. Não ocorreu nenhum comprometimento cognitivo significativo no grupo do tratamento intensivo, mesmo naqueles pacientes que apresentaram episódios repetidos de hipoglicemia grave. O DCCT e outros estudos, em especial o Stockholm Diabetes Study [6], estabeleceram a terapia intensiva como o padrão de terapia para o diabetes tipo 1. Enquanto novas e melhores terapias que sejam mais seguras e mais amigáveis ao usuário não suplantarem a MID e a ISCI, elas continuarão sendo os pilares para pacientes com diabetes tipo 1. Para aqueles pacientes que não conseguirem realizar toda a miríade de tarefas que a terapia intensiva exige ou que não conseguirem atingir e manter uma glicemia próxima do normal, é provável que qualquer redução da HbA1c diminua a taxa de desenvolvimento e desacelere a progressão das complicações de longo prazo [9]. Repare que não foi demonstrado que a terapia intensiva reduz o excesso de doenças cardiovasculares (DCV) que afeta os pacientes com diabetes tipo 1; entretanto, estudos de mais longo prazo poderão demonstrar uma diminuição em DCV decorrente da redução na insuficiência renal, um contribuinte importante à aterosclerose acelerada. Foram obtidos progressos em terapia intensiva no período de tempo relativamente curto desde a conclusão do DCCT. Atualmente, existem à disposição aparelhos melhores de automonitorização de glicose. Uma melhor compreensão da patogênese da hipoglicemia e da não-percepção da hipoglicemia poderá levar a estratégias que diminuam o risco de hipoglicemia que acompanha a terapia intensiva [10-12]. O desenvolvimento de novos análogos de insulina, como a lispro, está agora tornando mais fácil a reposição fisiológica [13]. Além disto, avanços no transplante de pâncreas de órgão inteiro tornaram-no um procedimento cada vez mais adequado e aceitável no cenário do transplante de rim e, discutivelmente, até como um transplante solitário. Finalmente, um progresso no transplante de ilhotas e o desenvolvimento de uma tecnologia de monitorização contínua e menos invasiva, ou mesmo não-invasiva, poderão tornar estas terapias uma realidade na próxima década. Para aqueles pacientes que não tiram proveito ou não podem tirar proveito da melhora no desfecho clínico de longo prazo oferecida pela terapia intensiva, permanecem a terapia com laser, vitrectomia, terapia de substituição renal e tratamentos para neuropatia dolorosa e manifestações da neuropatia autonômica [14]. Aqui, são revisados os insights e desenvolvimentos seminais que permitiram a reposição fisiológica da insulina no diabetes tipo 1, as conseqüências de tal terapia sobre as complicações de longo prazo e os vários novos tratamentos.
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