FIGURA 5-18
Bomba implantável. O primeiro passo na criação de um pâncreas artificial foi o desenvolvimento de uma bomba implantável inteiramente encerrada. Idealmente, a bomba deveria aplicar insulina de forma confiável e nos padrões fisiológicos para atingir uma normoglicemia. Além disto, a necessidade de alterações rápidas nos níveis de insulina impossibilita a aplicação subcutânea. A aplicação intravenosa ou intraperitoneal pode obter alterações rápidas e evitar a hiperinsulinemia periférica. A aplicação intraperitoneal tem uma ligeira vantagem por levar a insulina diretamente ao fígado.

Várias bombas implantáveis foram desenvolvidas e amplamente testadas. As bombas têm várias características em comum. Elas estocam insulina suficiente para 4 a 8 semanas e são abastecidas subcutaneamente através de um porta. As bombas são implantadas numa bolsa subclávia ou na região inferior do abdômen, com um cateter tunelado para dentro da veia subclávia ou da cavidade peritoneal. Os cateteres se tornam obstruídos, em média, a cada 4 a 9 meses e geralmente podem ser desobstruídos através de um procedimento de lavagem, embora, ocasionalmente, haja necessidade de substituição do cateter. Todas as bombas operam por telemetria e podem ser programadas para fornecer muitos perfis diferentes de insulina. As bombas são capazes de atingir um controle glicêmico semelhante ao da terapia intensiva convencional, mas com um menor risco de hipoglicemia grave. Um sensor funcional e prático de glicose ainda precisa ser desenvolvido.

FIGURA 5-19
Transplante de órgão inteiro. É cada vez maior o sucesso dos aloenxertos pancreáticos como uma forma de terapia de reposição hormonal. Quando bem-sucedidos, eles removem a necessidade de insulina exógenas, "dietas de diabéticos", automonitorização freqüente e a infindável série de outros afazeres cotidianos e de ajustes no estilo de vida que fazem parte do tratamento do diabetes tipo 1. Embora a maioria dos transplantes de pâncreas seja realizada no diabetes tipo 1 com órgãos de doador cadáver e simultaneamente com transplante de rim (para tratar doença renal em estágio final), alguns centros realizam transplantes isolados de pâncreas, transplantes pancreáticos parciais de doadores vivos e, raramente, transplante em diabetes tipo 2. O atual consenso é de que o transplante simultâneo de rim-pâncreas é o mais aceitável pois os riscos de imunossupressão e cirurgia são englobados pelo transplante renal. Além disto, a sobrevida em transplante de pâncreas é superior no cenário de um transplante combinado de rim-pâncreas, em comparação com um transplante isolado de pâncreas. Entretanto, os pacientes que chegam ao transplante de rim sempre têm um alto fardo de complicações bem-estabelecidas de longo prazo, inclusive visão diminuída decorrente de retinopatia e de doença periférica e cardiovascular, e neuropatia. Assim sendo, é menos provável que estes pacientes obtenham benefício da suposta melhora das complicações de longo prazo que poderia ser esperada do transplante em um estágio mais precoce da doença. O equilíbrio, portanto, está entre o risco agudo da cirurgia e as complicações reconhecidas da imunossupressão de longo prazo e o suposto benefício do transplante de pâncreas em estágio mais precoce, antes do desenvolvimento das complicações. As recomendações atuais sugerem que pacientes com diabetes tipo 1 que estejam se submetendo ao transplante de rim e aqueles raros pacientes com diabetes bem frágil que interfere substancialmente em seu cotidiano por causa de repetidos episódios de hipoglicemia e cetoacidose, sejam considerados candidatos para o transplante de pâncreas.

É mostrado o procedimento mais comum. Inclui a anastomose do pâncreas afixado ao coxim duodenal com a bexiga, para uma drenagem exócrina, e a anastomose da irrigação sangüínea pancreática para dentro dos vasos ilíacos, resultando numa distribuição sistêmica, e não mesentérica, da insulina. Abordagens mais fisiológicas também estão sendo empregadas, entre elas a drenagem entérica do pâncreas exócrino e anastomoses de vaso mesentérico para oferecer uma distribuição mais direta da insulina para o fígado.

FIGURA 5-20
Resultados de transplante. Resultados técnicos cada vez melhores do transplante de pâncreas tornaram-no uma opção viável de terapia, especialmente no cenário de um transplante de rim (veja a Fig. 5-19). A,Os resultados metabólicos do transplante de pâncreas, ie, "sobrevida" do transplante de pâncreas definida como glicemia normal (resultados de glicose de jejum ou de hemoglobina A_1c ) sem qualquer insulina exógena ou outros agentes hipoglicemiantes, estão começando a se equiparar aos resultados do transplante de rim.

FIGURA 5-20 (Continuação)
As complicações do transplante de pâncreas são relativamente freqüentes e devem ser consideradas antes de se recomendar o procedimento aos pacientes. Não foi realizado nenhum ensaio clínico controlado. Entretanto, foram realizados estudos de retinopatia, nefropatia e neuropatia que comparam pacientes submetidos a um transplante isolado de rim ou a transplante de pâncreas mal-sucedido com pacientes que tiveram transplantes de pâncreas bem-sucedidos. Estes estudos demonstraram melhoras no desfecho clínico que, de um modo geral, corroboram o papel do transplante de pâncreas na melhora das complicações de longo prazo (B). Todos os dados baseados em dados publicados ou de Registro oficial de 1988 a 1996 [27-39]. De todos os transplantes de pâncreas em pacientes com diabetes, 87% foram realizados como procedimentos simultâneos de rim-pâncreas. Aproximadamente 8% foram feitos como transplante de pâncreas depois do de rim e 5% como transplantes de pâncreas solitários. Os resultados dos transplantes de pâncreas realizados antes de 1986 geralmente tiveram menos sucesso, ao passo que resultados dos transplantes de pâncreas realizados mais recentemente revelam sobrevida melhor de curto prazo. (Adaptado de UNOS [27].)

FIGURA 5-21
Transplante de ilhota. Muitas das desvantagens do transplante de órgão inteiro, entre elas a cirurgia abdominal de grande porte, a necessidade de imunossupressão de longo prazo e as complicações pós-operatórias, são potencialmente eliminadas com o uso de ilhotas isoladas. O mascaramento de sítios antigênicos ou imunoproteção com encapsulação pode não apenas reduzir a necessidade de imunossupressão, mas também permitir o uso de ilhotas de outras espécies. Dados limitados de Edmonton, Canadá, demonstraram aproximadamente 80% de independência de insulina após transplante de ilhota. O protocolo de Edmonton inclui isolamento de ilhotas e preparação sem uso de cultura, imunossupressão sem esteróides com tacrolimus e sirolimus e infusão trans-hepática de isolados de pâncreas de doador para a veia portal com a meta de 10.000 equivalentes de ilhota por quilograma de peso corporal do receptor [40].

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