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O Diabetes [Mellitus] é um distúrbio notável e não muito comum no homem... A doença é crônica em seu caráter e lentamente engendrada, embora o paciente não sobreviva muito quando ela estiver completamente desenvolvida, pois o marasmo produzido é rápido e a morte, ligeira. A vida é demasiado odiosa e dolorosa, a sede é ingovernável e as copiosas beberagens são mais que igualadas à profusa produção urinária; pois mais urina flui e é impossível impor ao paciente qualquer restrição ao ato de beber ou de produzir água. Pois se ele parar por um período bem breve e deixar de beber, a boca tornar-se-á ressecada e o corpo, seco; as entranhas parecerão estar em chamas, ele se sentirá miserável e desconfortável e logo morrerá, atormentado pela sede.. Areteu da Capadócia (c. 120 d.C.–200 d.C.) [1]
Diabetes mellitus (tipo 1 ou tipo 2) é o resultado de um estado de deficiência absoluta ou relativa de insulina que, se não corrigido, dará origem à descompensação metabólica aguda das crises hiperglicêmicas tão pungentemente descritas acima por Areteu da Capadócia há mais de 1800 anos. As duas principais crises hiperglicêmicas são a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH). Estas duas síndromes são a marca registrada dos estados de deficiência de insulina. Estas crises continuam sendo causas importantes de mortalidade e morbidade entre pacientes com diabetes. A incidência anual de internações hospitalares por CAD varia de 4,6 a 8 episódios por 1.000 pacientes com diabetes. Estima-se que a CAD responda por 4% a 9% de todas as internações hospitalares de pacientes com diagnóstico de diabetes, enquanto o valor correspondente para o EHH é menor que 1% [2,3]. As causas precipitantes mais comuns para estas emergências hiperglicêmicas são: a) infecção, b) subtratamento ou omissão de insulina, c) diabetes anteriormente não diagnosticado, e d) presença de condições comórbidas [4]. Além disto, os fatores contribuintes para o desenvolvimento de EHH incluem ingestão reduzida de fluido e eletrólitos e uso excessivo de fármacos como glicocorticóides, diuréticos, b-bloqueadores, bem como o uso de agentes imunossupressores e diazóxido [4]. Embora a CAD seja mais freqüentemente encontrada no diabetes tipo 1 e o EHH esteja freqüentemente associado ao diabetes tipo 2, cada um desses quadros pode ser encontrado nos dois tipos pois a CAD e o EHH têm causas de base em comum, ie, concentração ineficaz de insulina, desidratação e aumento de hormônios contra-regulatórios (de estresse), mas em diferentes níveis. A CAD também pode ocorrer em negros jovens, obesos, sem diagnóstico anterior que exibem as características do diabetes tipo 2 [5]. É importante notar que alguns pacientes podem se apresentar com um quadro metabólico sobreposto de CAD e de EHH. Foi observado que, em algumas séries, a incidência de EHH e CAD combinados era de até 30% [6]. O estado hiperglicêmico hiperosmolar e a CAD também podem ocorrer na forma relativamente pura. Geralmente, na CAD, a deficiência de insulina é absoluta enquanto no EHH a insulina pode ser insuficiente em relação aos níveis excessivos de hormônios de estresse (cortisol, glucagon, catecolaminas e hormônio de crescimento). Com uma melhor compreensão da patogênese dos estados de deficiência de insulina, o uso de doses mais fisiológicas de insulina e a freqüente monitorização de tais pacientes no hospital, o índice de mortalidade foi reduzido a menos de 5% para a CAD e 15% para o EHH [3,4,7,8]. As indicações de hospitalização incluem perda maior ou igual a 5% do peso corporal durante a crise, freqüência respiratória maior que 35 por minuto, elevação intratável da glicose sangüínea, alterações no estado mental, febre incontrolável e náuseas e vômitos não resolvidos [4]. Sinais de mau prognóstico para a CAD e o EHH incluem idade avançada, menor grau de consciência e pressão arterial mais baixa. O custo dessas crises, num dos estudos, foi estimado em cerca de US$ 13.000 por episódio [9]. O custo hospitalar anual para pacientes em crise hiperglicêmica pode estar acima de bilhões de dólares [9]. A prevenção dessas emergências metabólicas, portanto, representa um importante desafio médico e social. Os procedimentos preventivos devem incluir extensos programas educativos que revisem os passos a serem seguidos durante os dias de mal-estar para pacientes com diabetes, inclusive monitorização freqüente de glicose sangüínea e cetonas urinárias. O uso de uma dieta líquida, contendo sais e carboidratos, um contato íntimo com provedores de assistência médica e, acima de tudo, o uso de insulina de curta ação são importantes medidas de precaução para a prevenção da recidiva dessas crises. A injeção de insulina de curta ação não deve ser interrompida durante os dias de mal-estar em pacientes com diabetes. Além dos empreendimentos educativos, um melhor acesso a um sistema de fornecimento de assistência médica e a disponibilidade de uma medicação barata nos segmentos menos favorecidos da sociedade são alguns dos métodos mais eficientes para a prevenção de tais crises.
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