  FIGURA 5-9
Glicemia no diabetes tipo 1 tratado com reposição fisiológica de insulina utilizando um esquema de múltiplas injeções diárias (MID) ou infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI) com uma bomba externa. Neste estudo, um paciente com diabetes tipo 1 realizou vários (15) testes de automonitorização de glicose num único dia, como um paciente ambulatorial. Exceto pelas verificações freqüentes de glicose, cuja precisão foi confirmada por ensaio laboratorial simultâneo, o paciente manteve uma agenda normal de paciente ambulatorial, inclusive refeições selecionadas por ele mesmo e trabalho sedentário em escritório. Durante um período de 24 horas (veja seção inferior da Fig. 5-8), o paciente usou uma infusão subcutânea contínua de insulina com uma bomba externa de insulina e aplicou em si próprio múltiplas injeções diárias com placebo de insulina. Durante um segundo período de 24 horas (veja seção do meio da Fig. 5-8), o paciente inverteu a terapia, usando placebo de insulina na bomba e insulina ativa nas injeções. Embora o perfil de glicose seja um tanto menos lábil com a ISCI que com MID, as duas terapias atingiram níveis sangüíneos de glicose que estão próximos ou dentro da faixa normal durante boa parte do dia. AMEG - amplitude média das excursões glicêmicas. Asterisco indica hipoglicemia clínica. (Adaptado de Nathan et al. [17].)
 FIGURA 5-10
Comparação de glicemia de longo prazo, conforme medida pela hemoglobina A1c (HbA1c), para diferentes tratamentos de diabetes tipo 1. Os pacientes foram não-randomicamente designados a um destes três grupos: terapia convencional, terapia convencional intensificada ou terapia intensiva com infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI) ou múltiplas injeções diárias (MID) (n = 18, 22 e 21, respectivamente). Terapia convencional foi definida em 1980 até 1984 como 1 ou 2 injeções diárias de insulina sem automonitorização freqüente dos níveis de glicose ou ajuste de dose. As injeções geralmente consistiam numa combinação de insulina de ação intermediária e rápida antes do desjejum e jantar. Terapia convencional intensificada é semelhante à terapia convencional, mas com a adição de uma monitorização de glicose duas vezes por dia e ajuste das doses pré-desjejum e pré-jantar com base nos resultados da monitorização. O quarto grupo representa pacientes com doença renal em estágio final depois de receber um transplante simultâneo de rim-pâncreas (n = 34).
 FIGURA 5-11
Freqüência de hipoglicemia grave com terapia intensiva de diabetes mellitus. Como no estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), hipoglicemia grave é definida como qualquer episódio de hipoglicemia química (geralmente com glicose plasmática <60 mg/dL) que exige auxílio de outra pessoa para tratar. Hipoglicemia grave inclui um espectro de hipoglicemia que vai desde uma confusão apenas mínima até episódios de perda de consciência ou convulsões. Se o paciente for capaz de engolir, pode-se ministrar 15g de açúcar de simples absorção na forma de 115g de suco de laranja, refrigerante ou açúcar de farmácia. Se incapaz de engolir, administra-se glucagon intramuscular, geralmente 1 mg, ou dextrose intravenosa, 12,5-50 mL de dextrose 50%. O estudos DCCT [2], SDS (Stockholm Diabetes Study) [18], Oslo Study [5] e Steno Studies [4] estudaram pacientes com diabetes tipo 1 e usaram injeções múltiplas diárias ou terapia com bomba externa de insulina. A única terapia intensiva para pacientes com diabetes tipo 1 com taxas demonstravelmente menores de hipoglicemia grave utilizou bombas implantáveis de aplicação de insulina por via intra-venosa ou intraperitoneal [19].
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