  FIGURA 5-2
As formas disponíveis de insulina modificada oferecem um espectro de ação que facilita uma quase normalização dos níveis de glicose quando usadas juntamente com monitorização freqüente dos níveis de glicose. A seleção do tamanho da dose e do momento oportuno de administração são dependentes de uma compreensão do impacto de exercícios e tamanho e composição da refeição sobre as flutuações de glicose. Mesmo com estas ferramentas, a terapia intensiva é imperfeita. A verdadeira normalização dos níveis de glicose raramente, talvez nunca, é atingida. Realisticamente, os níveis de hemoglobina A1c podem ser mantidos em 4 a 5 desvios padrão acima do nível médio não-diabético e, neste caso, somente com uma freqüência substancial de reações hipoglicêmicas.
 FIGURA 5-3
Causas de labilidade de glicemia no diabetes tipo 1. Após um período variável, embora geralmente breve, de secreção preservada de insulina, freqüentemente denominada de período de lua-de-mel, o diabetes tipo 1 é caracterizado por uma deficiência total de produção endógena de insulina. Embora os níveis de glicose no estado não-diabético sejam mantidos numa faixa bem restrita por causa da responsividade apurada e coordenada das células b (insulina) e células a (glucagon) aos níveis ambientes de glicose e peptídios intestinais, os níveis de glicose serão extremamente lábeis assim que o diabetes tipo 1 tiver se estabelecido. O paciente com diabetes tipo 1 é inteiramente dependente de aplicação de insulina exógena, que pode ser afetada por muitas variáveis. Além disto, a velocidade de aumento nos níveis de glicose é ditada pelo tamanho e composição da refeição. Finalmente, uma série de outros fatores, inclusive o momento e a intensidade de exercícios, pode afetar o uso de energia e os níveis de glicose.
 FIGURA 5-4
Variabilidade (coeficientes de variação) para absorção de insulina. A absorção de insulina do depósito subcutâneo determina sua distribuição aos tecidos-alvo. A absorção é influenciada por muitos fatores (veja a Fig. 5-3) e é altamente variável. Nos resultados de estudos aqui mostrados, a mesma dose de insulina subcutânea foi administrada repetidamente por enfermeiras, que usaram o mesmo local anatômico e técnicas padronizadas de injeção. Alternativamente, a insulina foi administrada por infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI) com uma bomba externa. Os coeficientes de variação dentro de cada indivíduo quanto ao pico do nível de insulina (Pico [INS]), à área sob a curva (AUC – area the curve) para os níveis de insulina e ao tempo até o nível de pico após injeção subcutânea foram altos, chegando até a 25% a 30%. As variabilidades no pico INS e AUC foram um pouco menores com a ISCI, sugerindo que uma terapia de bomba externa pode proporcionar uma aplicação mais consistente de insulina que a terapia de aplicação subcutânea convencional de insulina. (Adaptado de Galloway et al. [15].)
 FIGURA 5-5
Perfis diários de glicose sangüínea em pessoas sem diabetes e em pacientes com diabetes tipo 1 tratados com reposição não-fisiológica de insulina. Os estudos foram realizados em ambiente altamente organizado de um centro de pesquisa clínica de pacientes internados, com refeições e exercícios uniformes padronizados. Estes estudos demonstram os níveis relativamente constantes de glicose sangüínea mantidos por pessoas sem diabetes. Em contraste, mesmo num cenário altamente organizado, os pacientes com diabetes tipo-1 que são tratados com uma única dose de insulina de ação intermediária (I) apresentam flutuações grosseiras e aparentemente imprevisíveis nos níveis de glicose sangüínea. (Adaptado de Molnar et al. [16].)
 FIGURA 5-6
Perfis e algoritmos de atividade da insulina. São mostrados perfis de insulina obtidos com diferentes esquemas de injeção. Os regimes mínimos são propensos a estarem associados com sintomas intermitentes de hiperglicemia e níveis de hemoglobina A1c acima de 10% (faixa não-diabética, 4% a 6,1%). Estes esquemas relativamente não-exigentes de insulina evitarão cetose a maior parte do tempo. Além de injeções de insulina uma ou duas vezes por dia, a automonitorização de glicose deve ser realizada diariamente. Os pacientes devem realizar monitorização com maior freqüência antes de viajar, quando há alterações no cronograma ou esquema e durante uma enfermidade. Testes de cetona urinária devem ser realizados no cenário de níveis de glicose excepcionalmente elevados (>300 mg/dL) ou na presença de doença, especialmente quando estiverem presentes sintomas gastrointestinais.
 FIGURA 5-7
Esquemas de intensidade moderada. Estes esquemas incluem injeções de insulina duas vezes por dia, acompladas com automonitorização de glicose. As doses de insulina são ajustadas com base nos níveis de glicose e tamanho da refeição. Tais esquemas estão associados com níveis de hemoglobina A1c de 8% a 9%. Em geral, os pacientes devem ser assintomáticos, com sintomas infreqüentes de hiperglicemia.
 FIGURA 5-8
Esquemas de tratamento intensivo. Estes esquemas incluem pelo menos três injeções diárias de insulina ou a administração de insulina por uma bomba externa. A automonitorização de níveis sangüíneos de glicose é realizada 4 vezes por dia e às 03:00 h uma vez por semana para detectar e prevenir episódios de uma hipoglicemia noturna de outra forma não-reconhecida. As doses de insulina, e em especial as insulinas de ação rápida ou muito rápida, são ajustadas para cada refeição com base no nível de glicose, no tamanho e composição da refeição e nos exercícios e atividade previstos. A dosagem basal de insulina pode ser fornecida com insulinas de ação intermediária ou longa (ultralenta ou glargina) ou com insulina contínua de ação rápida ou muito rápida infundida com uma bomba externa. Os esquemas intensivos podem atingir uma hemoglobina A1c de 7% ou menos, mas ao custo de um aumento de três vezes em episódios de hipoglicemia grave. Um episódio de hipoglicemia grave é definido como aquele que exige ajuda para tratamento. Uma equipe especializada que inclua um diabetologista, um educador de diabetes e um nutricionista é útil na implementação e supervisão de tais esquemas. Esquemas intensivos têm sido recomendados como o padrão de terapia desde que o estudo Diabetes Control and Complications Trial demonstrou sua eficácia em prevenir o desenvolvimento e em desacelerar a progressão de complicações diabéticas.
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