FIGURA 11-11
A retinopatia diabética pode levar à perda visual permanente por vários mecanismos. Um edema macular clinicamente significativo (EMCS) de longa duração induz perda visual moderada conseqüente ao edema na região da fóvea (veja a Fig. 11-10). Se ocorrer um extenso fechamento capilar na região macular, a visão poderá ser permanentemente afetada por causa da perda de irrigação sangüínea para a fóvea (veja a Fig. 11-12). A retinopatia diabética proliferativa (RDP) de alto risco não-tratada causa primariamente perda visual por hemorragia vítrea ou por tração retiniana. A hemorragia vítrea pode reduzir acentuadamente a visão por causa do obscurecimento do eixo visual pelo sangue (veja a Fig. 11-12). Contudo, por ser o próprio sangue relativamente benigno, a visão será recuperada (na ausência de outra lesão ocular) depois que a hemorragia for resolvida espontaneamente ou, quando não se revolver, após cirurgia de vitrectomia (veja a Fig. 11-19). Em contraste, a neovascularização tende, ao final, sofrer um processo de cicatrização com fibrose e contração, resultando em tração retiniana (veja a Fig. 11-13).Tal tração pode causar perda visual por distorcer a mácula; lacerar a retina; ou precipitar o descolamento de retina, hemorragia vítrea adicional ou ambos. Raramente, o próprio tecido fibrovascular pode obscurecer o eixo visual (veja a Fig. 11-12). Se ocorrer neovascularização da íris, o resultado poderá ser glaucoma neovascular e levar à perda visual permanente (veja a Fig. 11-14). (Adaptado de Aiello et al. [15].)

FIGURA 11-12
(Veja a Lâmina Colorida) Complicações oftálmicas associadas à perda visual na retinopatia diabética. A perda visual associada à retinopatia diabética pode originar de várias complicações da doença. Se a perda capilar progressiva característica finalmente envolver uma grande parte da mácula central, então a acuidade visual estará comprometida. A, Angiograma com fluoresceína mostrando uma extensa não-perfusão capilar macular. O corante fluorescente (fluoresceína) foi injetado na veia antecubital do paciente e foram tiradas fotografias da retina à medida que o corante passava pelos vasos retinianos. Esta técnica, chamada angiografia com fluoresceína, permite uma excelente visualização da vasculatura retiniana. No presente caso, o corante nos vasos retinianos parece branco e a fotografia mostra perda quase completa da perfusão da vasculatura retiniana na região macular. Estas alterações anatômicas e suas seqüelas visuais são irreversíveis. B, Extenso derrame vascular retiniano na região macular com espessamento retiniano, depósitos lipídicos e hemorragia retiniana. Este paciente tem um grave edema macular, com perda visual associada.

FIGURA 11-12 (Continuação)
C, Sangue no vítreo, um quadro denominado hemorragia vítrea ou hemorragia pré-retiniana. Hemorragia pré-retiniana se refere especificamente a sangue imediatamente em frente à retina, enquanto hemorragia vítrea pode estar em qualquer lugar da cavidade vítrea. As hemorragias vítreas são comuns na retinopatia diabética por causa da fragilidade dos novos vasos e da tração freqüentemente exercida sobre esses vasos pela fibrose retiniana progressiva. Embora as hemorragias geralmente se resolvam espontaneamente, uma intervenção cirúrgica poderá ser necessária se elas persistirem (veja a Fig. 11-19). A hemorragia vítrea pode obscurecer não apenas a visão do paciente, mas também a visão que o oftalmologista tem da retina, que pode exigir avaliação da anatomia retiniana com o uso de ultrasonografia se a hemorragia for grave (veja a Fig. 11-13). D, Uma forma rara de perda visual no diabetes na qual uma lâmina de tecido neovascular obscurece o eixo visual. A remoção do tecido por cirurgia de vitrectomia freqüentemente consegue restaurar uma visão útil (veja a Fig. 11-19). (Painéis A, B e D cortesia do The Wilmer Ophthalmological Institute.)

FIGURA 11-13
(Veja a Lâmina Colorida) Complicações oftálmicas associadas à tração retiniana na retinopatia diabética. Algumas das perdas visuais mais graves associadas à retinopatia diabética resultam de complicações da tração exercida sobre a retina por tecido neovascular fibrosante. Inicialmente, a tração pode resultar em descolamento localizado da retina que, quando distante das áreas críticas da retina, tem pouco significado visual. A, Um descolamento de retina por tração, localizado, do disco óptico até um vaso retiniano inferior. Note a elevação e distorção do vaso retiniano na área de tração. Como se vê aqui, o descolamento não ameaça a mácula, mas deve ser examinado com cuidado a intervalos regulares em busca de sinais de progressão em direção à fóvea. B, Tecido fibrovascular mais extenso e tração ao longo de arcadas vasculares da retina que cerca a mácula. Esta configuração é típica de tração retiniana na retinopatia diabética por causa da predileção dos tecidos fibrovasculares de se formarem ao longo de arcadas vasculares. Esta configuração foi denominada mandíbula de lobo ['wolf-jaw'] por causa de sua aparente "mordida" iminente na mácula.

FIGURA 11-13 (Continuação)
C, Um descolamento quase total da retina com extensa proliferação fibrovascular. Grandes descolamentos de retina também podem ocorrer quando as forças de tração são suficientes para rasgar um buraco na retina, permitindo que o fluido vítreo passe para dentro do espaço sub-retiniano (descolamento regmatógeno). Se a hemorragia vítrea obscurece a visão da retina, uma ultrasonografia é indicada para monitorar o estado ocular. D, Ultra-sonografia de hemorragia vítrea (VH – vitreous hemorrhage), tração retiniana e descolamento de retina por tração. Quando o descolamento de retina por tração ameaça a mácula, uma cirurgia de vitrectomia é geralmente indicada (veja a Fig. 11-19). (Painel D cortesia de R. Calderon, OD.)

FIGURA 11-14
(Veja a Lâmina Colorida) Neovascularização da íris. Na retinopatia diabética proliferativa, pode ocorrer neovascularização não apenas na retina, mas também na íris. A neovascularização da íris é às vezes conhecida como rubeose da íris. Se a neovascularização progredir para a base da íris, os canais normais de efluxo do fluido aquoso da câmara anterior poderão se tornar ocluídos e a pressão intra-ocular poderá aumentar dramaticamente. Este quadro, denominado glaucoma neovascular, pode levar a uma perda visual grave e permanente. O tratamento envolve uma imediata fotocoagulação de dispersão ('scatter') a laser, como feita para a retinopatia diabética proliferativa (veja a Fig. 11-15). A, Neovascularização da íris (NVI), com os vasos da íris marcados por setas. B, Neovascularização da íris com o uso de angiografia com fluoresceína (veja a Fig. 11-12A). Corante fluoresceína nos vasos da íris (branco) revela a extensão da neovascularização na íris.

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