FIGURA 11-15
(Veja a Lâmina Colorida) Fotocoagulação panretiniana a laser para retinopatia diabética proliferativa (RDP). A terapia primária para RDP é a fotocoagulação de dispersão (panretiniana). Contudo, a crioterapia ou a vitrectomia com endofotocoagulação pode ser efetiva quando a fotocoagulação não é exeqüível. O tratamento exige o uso de um laser para aplicar múltiplas queimaduras por toda a periferia mediana da retina, numa tentativa de reduzir o risco de perda visual. Em geral, um tratamento imediato é aconselhável para pacientes com RDP de alto risco. Alguns pacientes com RDP de sub-alto risco ou com RDNP grave ou muito grave também podem obter benefícios da fotocoagulação panretiniana, dependendo de fatores como tipo de diabetes, estado clínico, acesso à assistência, adesão ao acompanhamento, estado e progressão do olho contralateral e história familiar [24,29]. A, Aparência clínica da retina pouco depois da fotocoagulação panretiniana na RDP. As queimaduras retinianas de 500 mm de diâmetro aparecem moderadamente brancas em intensidade e com uma distância de meia-queimadura entre elas. As queimaduras a laser não são aplicadas sobre os vasos retinianos, disco óptico ou dentro da região macular. Um total de 1.200 a 1.800 queimaduras retinianas são geralmente aplicadas em duas a três sessões que ocorrem com intervalos de poucos dias a semanas. O procedimento é feito ambulatorialmente e geralmente exige apenas anestesia tópica. B, Cicatrizes de fotocoagulação panretiniana como aparecem meses a anos após sua aplicação. Note as áreas de maior pigmentação retiniana, atrofia e expansão da área de cada cicatriz retiniana. C, RDP, neovascularização do disco e hemorragia vítrea antes da fotocoagulação panretiniana a laser. D, O mesmo paciente 2 anos após a fotocoagulação panretiniana. Note a resolução da hemorragia vítrea e a regressão da neovascularização com apenas um pequeno vestígio fibrótico e não-perfundido da fronde neovascular original no disco óptico. Muitas vezes, tais vestígios não regridem inteiramente e geralmente não ameaçam a visão. NVD — neovascularização no disco. (Painéis B, C e D do curso The American Academy of Ophthalmology Diabetes 2000 Diabetic Retinopathy Course; com permissão.)

FIGURA 11-16
(Veja a Lâmina Colorida) Fotocoagulação focal a laser para edema macular diabético clinicamente significativo. A terapia primária para edema macular diabético clinicamente significativo é a fotocoagulação focal a laser. O tratamento exige a aplicação de queimaduras leves de 50 a 100 mm de diâmetro, focalmente sobre microaneurismas em extravasamento ou em padrão de grade se o derrame retiniano for difuso. Uma vez que a necessidade de tratamento for determinada clinicamente, a angiografia com fluoresceína é freqüentemente usada para identificar o tipo de derrame e os microaneurismas específicos para o tratamento. Se o tratamento for bem-sucedido, pode-se esperar a resolução do edema macular 3 meses ou mais depois da terapia. O tratamento poderá ser reaplicado se o edema persistir ou se houver recidiva. A, Depósitos lipídicos circinados, edema macular clinicamente significativo e acuidade visual reduzida. B, Angiograma com fluoresceína demonstrando múltiplos microaneurismas na área do espessamento dentro do anel circinado. C, Aparência clínica da retina imediatamente após a fotocoagulação focal a laser em microaneurismas com derrame. As queimaduras retinianas aplicadas neste caso são mais intensas que o nível ótimo. D, Aparência clínica do olho vários meses após terapia a laser. Houve resolução dos lípides e do edema e não está presente nenhum espessamento da retina. Da mesma forma, houve melhora da acuidade visual. A cicatrização residual da retina é mais pesada que a desejada por causa da intensidade das queimaduras iniciais a laser. (Do American Academy of Ophthalmology Diabetes 2000 Program; com permissão.)

FIGURA 11-17
Os únicos esforços iniciados pelo paciente que comprovadamente reduzem o risco de perda visual incluem a manutenção de um controle glicêmico ótimo e a insistência na avaliação oftalmológica de rotina [10,30]. Uma vez que tenham surgido as complicações visualmente significativas do diabetes, o sustentáculo da terapia é a fotocoagulação a laser. A fotocoagulação por dispersão (panretiniana) para o tratamento de retinopatia diabética proliferativa é incrivelmente efetiva na prevenção de perda visual grave quando os pacientes sob risco recebem a terapia de maneira adequada e temporalmente oportuna. De fato, com cuidados médicos e oftalmológicos apropriados, mais de 95% da perda visual resultante da retinopatia diabética pode ser evitada [14]. A fotocoagulação focal para o tratamento de edema macular clinicamente significativo é um pouco menos efetiva, embora metade da perda visual moderada possa ser prevenida desta maneira. Se a aplicação da fotocoagulação a laser não for possível ou for ineficaz, a cirurgia de vitrectomia via pars plana é também útil na prevenção de comprometimento visual (veja a Fig. 11-19). (Adaptado de Aiello et al. [15].)

FIGURA 11-18
(Veja a Lâmina Colorida) Efeitos colaterais e complicações da fotocoagulação a laser. Embora a fotocoagulação a laser seja incrivelmente efetiva na prevenção da perda visual associada à retinopatia diabética, a própria terapia é inerentemente destrutiva. Cada queimadura retiniana a laser destrói uma porção de retina anteriormente viável, numa tentativa de manter uma melhor função visual do que seria obtida sem o tratamento. Portanto, a própria terapia está associada a efeitos colaterais inevitáveis, mais notavelmente a constrição do campo visual periférico e a visão noturna reduzida. Estes sintomas resultam da destruição seletiva da periferia mediana da retina que auxilia nestas funções. Complicações inesperadas podem também surgir da fotocoagulação a laser. A, Aparência da retina vários anos depois de fotocoagulação panretiniana a laser excessiva. Note que a atrofia resultante de cicatrizes individuais pelo laser se espalhou até o ponto em que ocorre uma perda confluente da retina periférica. Somente o aspecto central da mácula (setas) permanece intacto. Como esperado, este paciente tem uma grave constrição do campo visual e uma dificuldade significativa com a visão noturna. B, Angiograma com fluoresceína da fotocoagulação panretiniana erroneamente aplicada diretamente através da mácula. As cicatrizes escuras do laser nesta área macular, que é crucial para a visão detalhada, causam manchas cegas permanentes no centro da visão e acuidade visual reduzida.

FIGURA 11-18 (Continuação)
C, Uma queimadura isolada provocada pelo laser erroneamente aplicado à fóvea. Esta área da retina auxilia na visão central, explicando a grande mancha cega central e má visão detalhada sentidas por este paciente, que é agora legalmente cego. D, A fotocoagulação a laser focalizada excessivamente para frente pode resultar na vaporização da lente cristalina, como se observa nesta fotografia retroiluminada do cristalino humano. A perda visual associada a esta rara complicação pode ser corrigida pela cirurgia de catarata. (Painéis B-D cortesia do Wilmer Ophthalmological Institute.)

FIGURA 11-19
(Veja a Lâmina Colorida) Cirurgia de vitrectomia via pars plana. Ocorrem casos em que a retinopatia diabética proliferativa (RDP) de alto risco não se presta à fotocoagulação a laser e pode surgir como resultado de: doença avançada, má visualização da retina (ie, hemorragia vítrea ou catarata graves), neovascularização ativa apesar de tratamento completo a laser, descolamento de retina por tração ou descolamento misto de retina por tração e regmatógeno. Em tais casos, a cirurgia de vitrectomia via pars plana pode oferecer uma opção terapêutica. A cirurgia de vitrectomia tem o potencial de complicações sérias, inclusive perda visual profunda e dor e cegueira permanentes. Portanto, a cirurgia só deverá ser empreendida depois de cuidadosa consideração dos riscos e benefícios potenciais [31]. A vitrectomia realizada por um cirurgião vítreo-retiniano experiente, contudo, é freqüentemente capaz de manter a visão em pacientes que, de outra forma, quase certamente teriam perda visual grave. A, Representação esquemática do procedimento de vitrectomia via pars plana. Pelo lado de fora do olho, são feitas três aberturas até a cavidade vítrea. Uma linha de infusão é posicionada em uma das aberturas para manter a pressão dentro do olho durante a cirurgia. As outras duas aberturas são usadas para uma variedade de instrumentos que podem manipular o vítreo e a retina. Instrumentos de fibra óptica fornecem a iluminação e a cirurgia é monitorada por visualização através da pupila com o uso de um microscópico cirúrgico. B, Retinopatia diabética proliferativa e extensa neovascularização fibrovascular antes da cirurgia de vitrectomia. Note o tecido fibroso ao redor do disco óptico que está exercendo tração sobre os principais vasos retinianos superior e inferior, arrastando-os nasalmente. C, A mesma retina após a cirurgia de vitrectomia. Note a remoção do tecido fibroso que circundava o disco óptico com o retorno dos vasos retinianos principais a uma posição anatômica mais normal após a remoção da tração. (Painel A de "For my patient: retinal detachment and vitreous surgery",The Retina Research Fund; painéis B e C do curso American Academy of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study; com permissão.)

FIGURA 11-20
Fatores sistêmicos que afetam a retinopatia. Embora seja dada uma grande ênfase na avaliação clínica da retina e na adesão a rigorosos algoritmos de tratamento, os distúrbios sistêmicos concomitantes podem exercer uma influência significativa sobre o desenvolvimento, a progressão e o desfecho clínico final da doença ocular diabética. Um controle otimizado dos distúrbios sistêmicos pode melhorar o prognóstico visual do paciente com diabetes [11]. Tais cuidados freqüentemente envolvem uma abordagem intensiva, multifacetada e de equipe de assistência médica para o tratamento de pacientes com diabetes [32]. É apresentada uma lista de distúrbios sistêmicos que afetam potencialmente a retinopatia diabética; estes distúrbios devem ser gerenciados com cuidado.

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