FIGURA 13-1
Visão atual da patogênese da neuropatia diabética. A figura representa múltiplas causas, inclusive metabólicas, vasculares, auto-imunes e de deficiência do fator de crescimento neuro-hormonal. Embora existam cada vez mais evidências de que a patogênese da neuropatia diabética abrange vários mecanismos, a teoria predominante implica a hiperglicemia persistente como o fator primário dentro da hipótese metabólica [7,8]. A hiperglicemia persistente aumenta a atividade da via dos polióis com acúmulo de sorbitol e frutose em nervos, lesionando-os por um mecanismo ainda desconhecido. Isto é acompanhado por uma captação diminuída de mioinositol e inibição da via da íon sódio-potássio adenosina trifosfatase, resultando em retenção de sódio, edema, intumescimento mielínico, disjunção axoglial e degeneração nervosa. As deficiências de ácido di-homo-g-linoleico (GLA) e de N-acetil-L-carnitina também foram implicadas [9]. Os fatores metabólicos não explicam todas as formas de neuropatia nem a heterogeneidade das síndromes clínicas. Numa subpopulação de pacientes com neuropatia, mecanismos imunes podem ser responsáveis pela síndrome clínica, especialmente em pacientes com a variedade proximal de neuropatia e naqueles com um componente motor mais acentuado em sua neuropatia. Nossos dados corroboram a hipótese de que anticorpos antineuronais circulantes estão presentes no soro diabético, pelo menos em alguns pacientes. Auto-anticorpos circulantes direcionados contra estruturas nervosas motoras e sensitivas foram detectados por imunofluorescência indireta e depósitos de anticorpo e complemento em vários componentes de nervos surais foram demonstrados [10-12].

Insuficiência microvascular foi proposta por vários investigadores como uma possível causa da neuropatia diabética [13-15]. O interesse no desarranjo microvascular em pacientes com neuropatia diabética originou de estudos sugerindo que pode existir uma isquemia absoluta ou relativa nos nervos de pacientes com diabetes por causa da função alterada dos vasos sangüíneos endoneurais ou epineurais, ou de ambos. Estudos histopatológicos mostram a presença de diferentes graus de microvasculopatia endoneural e epineural, principalmente espessamento de parede de vaso sangüíneo ou oclusão [16,17]. Vários distúrbios funcionais também foram demonstrados na microvasculatura dos nervos de pacientes com diabetes. Estudos demonstraram uma diminuição de fluxo sangüíneo neural, aumento de resistência vascular, diminuição de pressão de oxigênio e alteração nas características de permeabilidade vascular, como uma perda da barreira de carga aniônica e diminuição de seletividade de carga [18-20]. Foi também demonstrado que anormalidades de fluxo sangüíneo cutâneo apresenta uma correlação com a neuropatia [21].

Além dos fatores metabólicos, imunológicos e vasculares envolvidos na patogênese da neuropatia, existem dados que corroboram um papel para a deficiência do fator de crescimento. Muitas das alterações neuronais características da neuropatia diabética são semelhantes àquelas observadas, seja após a remoção de fatores de crescimento derivados de alvo por axotomia ou a depleção de fatores de crescimento endógenos por indução experimental de auto-imunidade contra fatores de crescimento. Já que os fatores de crescimento neuronal podem promover a sobrevivência, manutenção e regeneração de neurônios sujeitos aos efeitos danosos do diabetes, o sucesso de pacientes com diabetes em manter uma morfologia e função normais do nervo poderá em última instância depender da expressão e eficácia desses fatores [9]. Ac — anticorpo; EDRF — fator de relaxamento derivado de endotélio; GF — fator de crescimento; IGF — fator de crescimento semelhante à insulina; NGF — fator de crescimento neuronal; NO — óxido nítrico; NT3 — neurotrofina 3; PGI₂ — prostaglandina I₂.

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