FIGURA 13-2
Neuropatias focais: mononeurite e síndromes de encarceramento. As mononeuropatias são causadas por vasculite e subseqüente isquemia ou infarto de nervos (A) [22]. As mononeuropatias curam-se espontaneamente, geralmente em 6 a 8 semanas. As lesões isoladas de nervos periféricos envolvem particularmente os nervos cutâneos ulnar, mediano, radial, femoral e lateral da coxa. Em mononeuropatias nas quais a fraqueza é uma característica proeminente, como paralisia peroneal, a fisioterapia poderá ser necessária para manter um bom tônus muscular e prevenir contraturas.

As mononeuropatias comuns (B) envolvem os nervos cranianos 3, 4, 6 e 7; e os nervos torácicos e periféricos, entre eles o peroneal, sural, ciático, femoral, ulnar e mediano. Seu início é agudo e associado à dor e seu curso é autolimitante, com resolução em um período de 6 semanas. As mononeuropatias comuns devem ser diferenciadas das síndromes de encarceramento, que começam lentamente, progridem e persistem sem intervenção. Os encarceramentos comuns envolvem o nervo mediano com comprometimento da sensação nos primeiros três dedos e um sinal de Tinel positivo. O encarceramento ulnar diminui a percepção sensitiva nos dedos mínimo e anular. Os encarceramentos plantares mediano e lateral diminuem a sensação no lado interno e externo do pé, respectivamente. As neuropatias de encarceramento são altamente prevalentes na população diabética e devem ser ativamente pesquisadas em todo paciente com sinais e sintomas de neuropatia, pois o tratamento poderá ser cirúrgico [23].

A síndrome do túnel do carpo ocorre com o dobro da freqüência numa população diabética, em comparação com uma população sadia normal. Sua maior prevalência em pacientes com diabetes pode estar relacionada com traumas repetidos não-detectados, alterações metabólicas ou acúmulo de fluido ou edema dentro do espaço confinado do túnel do carpo [22]. Se reconhecido, o diagnóstico poderá ser confirmado por um estudo eletrofisiológico e a terapia é simples com liberação cirúrgica. O médico inconsciente raramente percebe que os sintomas podem se disseminar para a mão inteira ou o braço na síndrome do túnel do carpo e que os sinais podem se estender para além daqueles observados pelo nervo encarcerado. Portanto, a própria natureza do problema não é reconhecida e freqüentemente perde-se a oportunidade de uma intervenção terapêutica bem-sucedida. Os esteios do tratamento não-cirúrgico são evitar o uso do punho, aplicação de uma tala de punho em uma posição neutra para uso diurno e noturno e medicações antiinflamatórias. O tratamento cirúrgico consiste em seccionar o ligamento carpal volar. A decisão de se prosseguir com cirurgia deve se basear em várias considerações, inclusive gravidade dos sintomas, aparecimento de fraqueza motora e fracasso do tratamento não-cirúrgico.

FIGURA 13-3
A neuropatia motora proximal pode ser identificada clinicamente com base na fraqueza muscular proximal e desgaste muscular. Esta neuropatia pode ser de distribuição simétrica ou assimétrica e está às vezes associada à dor no aspecto lateral das coxas [24,25]. O quadro é fácil de ser reconhecido clinicamente. A fraqueza prevalente dos músculos iliopsoas, obturador e adutor é observada juntamente com uma relativa preservação dos glúteos máximo e mínimo e dos músculos posteriores da coxa [24,25]. As pessoas afetadas têm grande dificuldade de se levantar de uma cadeira sem auxílio e freqüentemente erguem seus corpos. Ficar de pé sobre os calcanhares ou dedos do pé é surpreendentemente bom. Na forma clássica da amiotrofia diabética, a perda axônica é o processo predominante e o quadro coexiste com polineuropatia sensitiva distal [10]. A avaliação eletrofisiológica revela plexopatia lombossacral [11]. Em contraste, se predominar a desmielinização e se o déficit motor afetar os grupos musculares proximais e distais, o diagnóstico de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) deverá ser considerada [11,12]. É importante dividir as síndromes proximais nestas duas subcategorias porque a variante PDIC responde dramaticamente à intervenção [12], enquanto a amiotrofia segue seu próprio curso ao longo de meses a anos. Enquanto não estiverem disponíveis mais evidências, nós as consideraremos síndromes distintas. Outra síndrome focal freqüentemente encontrada é a multifocal, predominantemente a neuropatia sensitiva, que pode ser facilmente identificada com base na avaliação clínica. (De Chia et al. [26]; com permissão.)

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