FIGURA 13-4
Neuropatia periférica. O espectro de síndromes neuropáticas clínicas descritas em pacientes com diabetes mellitus inclui disfunção de quase todos os segmentos dos sistemas nervosos somático periférico e autônomo [22]. Cada síndrome pode ser diferenciada por suas características fisiopatológicas, terapêuticas e prognósticas. A avaliação neurológica inicial deve ser direcionada para a detecção da parte específica do sistema nervoso afetada pelo diabetes. O diabetes pode lesar pequenas fibras, grandes fibras ou ambas. A disfunção de pequenas fibras nervosas geralmente, mas nem sempre, ocorre precocemente e freqüentemente está presente antes de serem encontrados sinais objetivos ou evidências eletrofisiológicas de lesão nervosa [27-29]. A disfunção de pequenas fibras nervosas se manifesta primeiro nos membros inferiores pela dor e hiperalgesia. Segue-se a perda de sensibilidade térmica, com redução de tato leve e sensação de alfinetadas. As neuropatias de grandes fibras podem envolver nervos sensitivos ou motores, ou ambos. As neuropatias se manifestam por redução na sensação de vibração (freqüentemente a primeira evidência objetiva da neuropatia) e de posição, fraqueza, desgaste muscular e reflexos tendinosos deprimidos. A maioria dos pacientes com polineuropatia sensitiva distal tem uma variedade mista, com envolvimento tanto das fibras nervosas grandes como pequenas. No caso da polineuropatia sensitiva distal, uma distribuição de tipo "luva e meias" da perda sensitiva é quase universal [22]. No início do curso do processo neuropático, também pode ser encontrada a perda sensitiva multifocal.

Acredita-se que a polineuropatia simétrica periférica do diabetes seja um distúrbio do tipo "morte retrógrada" ('dying-back'), com efeitos predominantes sobre os axônios e a conseqüente desmielinização. Há uma fase funcional inicial na qual as anormalidades metabólicas são responsáveis pelos sinais e sintomas clínicos. Mais tarde, ocorrem alterações estruturais nos nervos e, portanto, as estratégias terapêuticas têm sido no sentido de deter ou de desacelerar a velocidade de progressão. Quando ocorre morte de células neuronais, pouco se pode fazer para induzir a recuperação. Sem dúvida, todas as tentativas de tratamento da neuropatia devem ser dirigidas para a fase reversível do distúrbio.

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