FIGURA 13-12
Vasodilatação e função das fibras C. Fatores que controlam a vasodilatação em pele glabra, como aquela encontrada nos coxins e plantas, e pele pilosa encontrada no dorso dos pés e mãos. Na pele glabrosa, a vasodilatação é na maior parte uma conseqüência do relaxamento do tônus simpático. Na pele pilosa, as fibras C são essenciais para a vasodilatação, um processo mediado por uma variedade de neurotransmissores, entre eles os neuropeptídios, a substância P e o peptídio relacionado ao gene da calcitonina (CGRP – calcitonin generelated peptide), bem como bradicinina. Um suporte trófico defeituoso para pele com níveis reduzidos de fator de crescimento neuronal resulta em redução da substância P e CGRP, comprometendo assim a capacidade de dilatar em resposta a estímulos nocivos e ao calor. Portanto, a distribuição de nutrientes está comprometida e existe suscetibilidade à ulceração. ATP — trifosfato de adenosina. (Adaptado de Burnstock e Ralevic [31].)


FIGURA 13-13
Idade e fluxo sangüíneo em repouso. DMID — diabetes mellitus insulino-dependente. (Adaptado de Stansberry et al. [32].)

FIGURA 13-14
Diferentes fibras nervosas na pele e seus distintos papéis na percepção sensitiva e função mecanorreceptora. A dor do tipo fibra C é geralmente descrita como pulsátil, de golpe, em facada, lancinante, quente, de queimação e sensível ao toque. O tato é erroneamente interpretado como dor, ie, alodinia, e os pacientes não suportam o contato com roupa de cama ou outros objetos. Em contraste, a dor A-d é freqüentemente descrita como espástica, corrosiva, contínua, pesada, extremamente intensa, cansativa e extenuante, enjoativa, apavorante, punitiva e cruel. Um paciente pode dizer: "Tenho dor de dente no pé", "tem um cachorro roendo os ossos dos meus pé" ou "meus pés parecem estar enfiados em concreto". Estas dores derivam de diferentes fibras e têm um mecanismo diferente de produção. O esquema se baseia nestas informações, que se revela útil no tratamento de pacientes com dor neuropática.

A dor desaparece quando ocorre uma perda de fibras C e a perda anuncia a fase de hipoalgesia, e hipoestesia, com comprometimento da percepção térmica quente e insensibilidade à dor de calor. Estes sintomas são particularmente perigosos e são os prenúncios de lesão menor repetida e subseqüente perda de dedos do pé e pés.

FIGURA 13-15
Fotomicrografias de cortes de 50 µm de amostras de biópsia de pele obtidas da coxa superior de um indivíduo controle (A) e de um paciente neuropático (B). Os cortes foram corados com anticorpo contra PCP 9,5 e antígeno neuronal e foram avaliados por imunocitoquímica para revelar pequenos neurônios periféricos não-mielinizados. A mostra fibras nervosas não-mielinizadas retas, ininterruptas, correndo entre a derme e a epiderme na pele normal (setas largas). Além disto, há inúmeras fibras isoladas relativamente retas projetando-se para a epiderme (setas estreitas) da pele normal. B demonstra as alterações observadas na pele neuropática, inclusive malformação das fibras que correm entre a derme e epiderme, com múltiplos intumescimentos irregulares (setas largas). As fibras na epiderme da pele neuropática estão em número reduzido em comparação com a pele normal. Estas alterações na pele são características de neuropatias de pequenas fibras e podem ocorrer na ausência de quaisquer outras evidências clínicas ou laboratoriais de neuropatia.

FIGURA 13-16
Tratamento de neuropatia diabética dolorosa. NMDA — N-metil-D-aspartato.

FIGURA 13-17
Apresentação clínica de neuropatia de pequenas fibras. Os sinais deste distúrbio incluem dor (tipo fibra C, queimação e superficial), hipoalgesia tardia, hipoestesia, comprometimento de percepção térmica quente, sudorese aumentada e comprometimento de fluxo sangüíneo cutâneo (o pé frio). Os riscos são úlceras, gangrenas e amputações de pé.

FIGURA 13-18
Tratamento de disfunção de fibra C.

FIGURA 13-19
Tratamento de neuropatias de pequenas fibras. Nos Estados Unidos, 65.000 amputações são realizadas a cada ano. Metade delas é atribuível ao diabetes e a neuropatia de pequenas fibras está implicada em 87% dos casos. A combinação de menor percepção de dor com menor percepção térmica de calor e a deformidade resultante do pé em martelo que se segue ao 'intrinsic minus feet' [pés em garra] leva a vesículas no topo dos nós dos dedos ou úlceras sobre as cabeças dos metatarsos. Estes pontos de alta pressão são facilmente reconhecidos pelas varreduras dos pés para análise de marcha forçada. Com sapatos corretos, meias acolchoadas e ortótica, a probabilidade de amputação pode ser reduzida à metade. Os pacientes devem ser instruídos a proteger seus pés com meias acolchoadas, usar sapatos que tenham um apoio adequado, inspecionar regularmente seus pés e sapatos, terem cuidado com a exposição ao calor e usar creme emolientes para disfunção simpática.

FIGURA 13-20
Tratamento de úlceras de pé.

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