FIGURA 14-10
(Veja a Lâmina Colorida)Intolerância à glicose na "síndrome do glucagonoma".Embora a hiperglucagonemia possa estar associadaa uma variedade de tumores de células deilhota secretoras e esteja raramente associada àneoplasia endócrina múltipla tipo I (MEN I –multiple endocrine neoplasia type I), a síndrome doglucagonoma característica é mais freqüentementeencontrada em pacientes com tumores clinicamentemalignos produtores de glucagon de células apancreáticas. Central para a síndrome clássica doglucagonoma é o eritema migratório necrolítico —o rash eritematoso patognomômico que envolve operíneo, extremidades, tronco e a região perioral.Este rash pode ser reproduzido pela infusão deglucagon em indivíduos normais e pode ser aliviadopor infusão de aminoácidos parenterais, apesar dehiperglucagonemia continuada. Portanto, é provávelque a deficiência de aminoácidos produzida pelaproteólise muscular induzida pelo glucagon sejaresponsável pelo rash. A incidência de intolerância àglicose em pacientes com glucagonoma aproximasede 100%, com os defeitos metabólicos variandode leves a muito graves. Apesar da produção excessivade glucagon e seus efeitos potentes sobre aglicogenólise e neoglicogênese, a cetoacidose érara. Isto provavelmente reflete o efeito estimulantedo glucagon sobre a secreção de insulina e aimportância das concentrações relativas, tanto dainsulina como do glucagon, para a produção hepáticade glicose e cetogênese. Além disto, a heterogeneidadefuncional de várias espécies circulantesde glucagon imunorreativo pode titular os efeitosbiológicos do glucagon. (Cortesia de Dr. C.R. Kahn,Joslin Diabetes Center, Boston.)

FIGURA 14-11
Efeitos da hiperglucagonemia endógena sobre células b pancreáticas. É improvável queuma taxa aumentada de produção de glicose pudesse, sozinha, produzir intolerância à glicose na ausência de um decréscimo absoluto ou relativo da taxa de captação tissular de glicose. A secreção reduzida de insulina ou a resistência à insulina poderiam resultar em uma diminuição da utilização de glicose. Não houve descrição clínica de resistência à insulina empacientes com glucagonoma. O glucagon é um estímulopotente para a liberação de adrenalina; portanto,uma inibição da secreção de insulina, mediadapor receptor a-adrenérgico, pode diminuir acaptação tissular de glicose em pacientes comsíndrome do glucagonoma. Glucagon em excessotambém tem efeitos estimulantes parácrinosdiretos sobre a secreção de insulina pelas células b.As células b no tecido endócrino pancreático não-tumoralde pacientes com glucagonoma têmconteúdo reduzido de insulina imunorreativa eapresentam características ultra-estruturais sugestivasde síntese e secreção aceleradas de insulina.A, Célula b de um pâncreas humano de controle,com quantidades moderadas de retículoendoplasmático rugoso e inúmeros grânulosmaduros com centros cristalóides. B, Célula b deum pâncreas associado a glucagonoma. Esta célulacontém várias cisternas alongadas do retículoendoplasmático rugoso, pilhas de Golgi com prógrânulosadjacentes (setas) e menos grânulossecretores, que contêm primariamente núcleosredondos imaturos. É, portanto, possível que obalanço dos múltiplos efeitos da hiperglucagonemiasobre a secreção de insulina possa determinaro grau de comprometimento da taxa de utilizaçãoda glicose. (De Bani et al. [21]; com permissão.)

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