FIGURA 15-31
Controle voluntário do peso. Otratamento da obesidade apresenta importantesdesafios. Uma grande proporção da população dosEstados Unidos está tentando perder peso em qualquerdado momento. Embora a maioria das pessoasperca uma modesta quantidade de peso, em geral aperda de peso não é mantida. NIH — NationalInstitutes of Health [Institutos Nacionais de Saúdedos EUA].

FIGURA 15-32
Uso de medicações de longo prazo para obesidade. A obesidade é uma moléstia crônica associada a complicações. Algumas moléstias crônicas, como a hipertensão, podem responder a manobras dietéticas (eg, reduçãona ingestão de sal). No entanto, os pacientes podem ser incapazes de fazer asmudanças necessárias ou a resposta pode ser inadequada. Medicações segurasque ajudam indivíduos obesos a alcançar perda de peso sustentada afetariamsubstancialmente a morbidade e mortalidade associadas à obesidade.

FIGURA 15-33
Abordagens farmacológicas da perda de peso. Existem muitasmedicações potenciais para o tratamento da obesidade. As chances de terapiafarmacológica de sucesso aumentam quando a farmacoterapia é associada a umprograma de modificação de comportamento. Os programas comerciais podemser tão eficazes quanto os baseados em hospital. A sibutramina [53] leva a umaperda efetiva do peso em um subconjunto de pacientes motivados; sua efetividadeparece ser semelhante à da fentermina usada como agente único. AAdministração de Alimento e Fármacos (FDA) dos EUA aprovou recentementeo orlistat. Estudos clínicos de um ano do orlistat com doses de 120 mg trêsvezes ao dia revelaram que, no grupo de tratamento, a perda de peso em 1 anofoi aproximadamente 50% maior que aquela do grupo controle (10,3 kg emcomparação com 6,1 kg) [54]. Embora o medicamento tenha sido eficaz emestudos clínicos de grande porte, sua efetividade em pacientes encontrados emum consultório médico convencional ainda não foi avaliada. Novas terapias,como agonistas b-3 adrenérgicos, miméticos de leptina ou agentes baseados emregulação do neuropeptídio, são tema de intensas investigações.

FIGURA 15-34
Mecanismos de ação da sibutramina.A sibutramina age para inibir a recaptação denoradrenalina, serotonina e dopamina. O tratamentoestá associado a graus modestos de perda depeso de cerca de 5% em relação ao placebodurante um período de 6 meses. A hipertensão éum efeito colateral que pode limitar a utilidade dasibutramina em pacientes obesos com síndromemetabólica. No neurônio pré-sináptico, a sibutraminae seus metabólitos ativos inibem a recaptaçãode serotonina (A) e noradrenalina (B), prolongandoassim as ações destes neurotransmissores em seusreceptores pós-sinápticos. (Adaptado de Yanovski eYanovski [55].)

FIGURA 15-35
Inibição da absorção de gordura pelo orlistat. O orlistat age localmente dentro do intestino para evitar a absorção de lípides através da inibição das lipases intestinais. Está associado a efeitos colaterais locais, como intestino solto, diarréia e aumento de flatulência, mas não tem efeitos colaterais sistêmicos. A, Sob função normal, a formação de micelas na luz intestinal permite a absorção de aproximadamente 90% dos triglicérides da dieta como monoacilglicerol e ácidos graxos; colesterol e vitaminas lipossolúveis são absorvidos com os lípides. B, Com orlistat, aproximadamente um terço dos triglicérides da dieta é excretado inalterado nas fezes.

Os pacientes que tomam orlistat devem ser aconselhados a tomar um suplemento vitamínico contendo vitaminas lipossolúveis pois a absorção destas vitaminas é também reduzida. Os efeitos de perda de peso do orlistat são modestos. Cerca de 35% dos pacientes obterão mais de 5% de perda de peso em 1 ano, em comparação com cerca de 20% dos pacientes tratados com placebo. A perda de peso de 10% do peso corpóreo inicial é encontrada em cerca de 20% dos pacientes tratados. (Adaptado de Yanovski e Yanovski [55].)

FIGURA 15-36
Um dos poucos tratamentos efetivos para a obesidade mórbida é a terapia cirúrgica.Embora vários procedimentos cirúrgicos possam ser realizados, o procedimento cirúrgico mais realizado éa derivação gástrica Roux-en-Y. Esta obtém perda de peso permanente (mais de 14 anos) e significativa etem uma incidência relativamente baixa de efeitos colaterais. Quando os pacientes são submetidos a umatriagem apropriada, 90% dos pacientes perderão 50% ou mais do excesso de peso corpóreo. O sucesso dacirurgia está associado a melhoras acentuadas em muitas das comorbidades associadas à obesidade, inclusivehomeostase de glicose, pressão arterial e perfis lipídicos [56].

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