  FIGURA 17-5
Resultados do estudo Diabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT) da comparação de adultos versus adolescentes. O DCCT inscreveupacientes adolescentes; 14% tinham entre 13 e 17 anos no momento dainclusão no estudo [7-9]. Pacientes com menos de 13 anos de idade não foraminscritos no estudo. Em comparação com indivíduos adultos, os adolescentestinham níveis maiores de glicose sangüínea (BG – blood glucose) e de HbA1c,tanto no grupo intensivo como no convencional. Mesmo assim, ainda houveuma diferença no nível médio de BG e HbA1c entre os dois grupos de adolescentes.Para os adolescentes, houve uma redução de 1,7% + 0,2% em HbA1c nogrupo intensivo em comparação com o grupo convencional. A redução nodesenvolvimento de complicações observadas nos adolescentes por atingir umamelhor glicemia foi semelhante à redução calculada em adultos. Esta reduçãoestava acoplada a uma maior taxa absoluta de hipoglicemia grave em adolescentesem comparação com adultos. No acompanhamento do DCCT, o estudoEpidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) [10], 175dos 195 indivíduos adolescentes foram reavaliados com fotografia de fundo emedição da taxa de excreção de albumina. Durante 4 anos de avaliação noestudo EDIC, os níveis médios de HbA1c entre os grupos anteriormente intensivoe anteriormente convencional foram semelhantes (8,38% versus 8,45%). Aprevalência de retinopatia permaneceu reduzida no grupo anteriormente intensivoem comparação com o grupo convencional (de 74%, P < 0,00, para 3 grausou mais de agravamento da retinopatia e de 78%, P < 0,007, para progressãopara retinopatia proliferativa ou para retinopatia não-proliferativa grave). Osachados do estudo EDIC indicam que o benefício de controle glicêmico ótimopara adolescentes com diabetes tipo 1 não é apenas imediato, mas tambémdurável.
 FIGURA 17-6
Efeito da duração do diabetes pré-púbere sobre complicações do diabetes. Há uma controvérsiaquanto ao efeito da duração do diabetes antes da puberdade versus o efeito da duração do diabetes no período pós-púbere. Embora seja evidente que as alterações hormonais da puberdade, particularmente o aumento do eixo fator do crescimento-IGF (fator de crescimentosemelhante à insulina), possam ter um papel permissivono efeito lesivo do diabetes sobre a microvasculatura,a contribuição da duração do diabetes pré-púbereé mínima. Para determinar o efeito da duração dodiabetes pré-púbere sobre os índices de complicaçõescom respeito à retinopatia e a taxa de excreção dealbumina (TEA), 38 indivíduos pré-púberes e 140 púberesda mesma idade (10-14 anos) e a mesma duraçãodo diabetes (3-12 anos) foram comparados [11].Não houve nenhuma diferença significativa entre osgrupos pré-púbere e púbere quanto à retinopatia (27%versus 29%, P = 0,8) e nenhuma diferença em TEAelevada (17% versus 31%, P = 0,1). Como mostrado, aduração maior de diabetes pré-púbere melhorou apredição de retinopatia em relação à duração pós-púberesozinha (P < 0,0005). Já que a duração do diabetespré-púbere está significativamente relacionada àpresença de retinopatia em adolescentes, é imperativoque os pacientes, pais e provedores de assistênciamédica se esforcem em otimizar o controle glicêmico,independentemente do estado púbere.
 FIGURA 17-7
Metas glicêmica e de HbA1c para indivíduos pediátricos tipo 1por idade. A meta terapêutica para bebês, crianças e adolescentes com diabetestipo 1 é fazer com que os níveis de glicose sangüínea e de HbA1c caiam dentroda faixa-alvo específica para a idade e que levem em consideração as habilidadesde desenvolvimento, cognição e comunicação e os recursos do paciente efamília [12]. Já que parece que crianças novas são mais suscetíveis a uma gravehipoglicemia, as faixas-alvo para níveis de glicose sangüínea e HbA1c são geralmentemaiores. No entanto, à medida que as crianças crescem, a preocupaçãoprimária muda de “evitar hipoglicemia excessiva” para “evitar hiperglicemia”como um meio de reduzir as complicações de longo prazo do diabetes.
 FIGURA 17-8
Guia de dosagem de insulina para correção de níveis de glicose sangüínea fora da faixa-alvo.Ao tratar níveis de glicose sangüínea (BG – blood glucose) que estão fora de uma faixa-alvo predeterminada específica de idade com glicose oral suplementar ou insulina extra, as crianças e adolescentes podem minimizaros episódios de hipoglicemia e de hiperglicemia. Entretanto, é um desafio ensinar algoritmos de ajuste de dosagem de insulina planejados para normalizar níveis elevados de glicose sangüínea e para compensar alterações na ingestão de carboidratos. Mesmo instruídas,muitas famílias se sentem apreensivas em ajustar asdosagens de insulina por conta própria por causadas complexidades desses algoritmos de ajuste efreqüentemente continuam acreditando que precisamter contato com um médico para garantir a precisão.Foi criado um Guia de Dosagem de Insulina práticoe portátil, para insulina tanto de ação rápida como decurta ação em uma variedade de esquemas terapêuticos,inclusive terapia com bomba de insulina, parapermitir que os pacientes corrijam níveis anormaisde glicose sangüínea de uma maneira padronizada euniforme e para determinar quanta insulina tomar seestiverem praticando contagem de carboidratos [13].Em 83 pacientes com problemas referentes ao controleglicêmico, idade média de 11,4 ± 4,3 anos e comuma duração média do diabetes de 4,4 ± 3,1 anos,houve uma redução nos níveis de HbA1c de 9,5% ±2,0% no momento da inclusão para 8,4% + 1,5% aos3 meses (P = 0,0002). A melhora foi sustentada por12 meses (P = 0,0001) enquanto estava em uso oGuia de Dosagem de Insulina. Algoritmos baratos,portáteis e fáceis de usar para ajuste de dosagem deinsulina podem melhorar o controle glicêmico emcrianças e jovens e propiciam flexibilidade no estilode vida. H - Humalog ou Aspart de ação rápida;MN— meia-noite; N/U — NPH ou Ultralenta.
 FIGURA 17-9
Monitorização contínua de glicose de crianças com diabetestipo 1. A monitorização subcutânea contínua de glicose com o sistema MiniMed(CGMS – continuous subcutaneous glucose monitoring) (Medtronic MiniMed,Northridge, Califórnia) pode ser usada em indivíduos pediátricos para detecçãode hipoglicemia noturna não-detectada e outros padrões de controleanormal de glicose, para que possam ser feitas alterações no regime terapêuticodo diabetes para regular a HbA1c [14]. A,Traçado de CGMS de umacriança de 4 anos de idade com um padrão elevado pós-desjejum [15].
 FIGURA 17-9 (Continuação)
B, Um estudo recente envolvendo 47 pacientes pediátricos usando o CGMS com problemas de tratamento do diabetes revelou uma variedade de padrões anormais de glicose [16]. Depois que estes padrões foram detectados, foram feitas, em média, 3,3 alterações específicas no esquema terapêutico do diabetes. Isto resultou numa alteração global significativa na HbA1c de 3 meses antes do uso de CGMS até 6 meses após o início do CGMS (análise de variância de 0,04). Uma análise post hoc revelou uma alteração significativa em HbA1c, de 8,6% ± 1,5% no basal para 8,4% ± 1,3% aos 3 meses (teste t pareado de Student, 0,03). É provável que o uso de monitorização contínua de glicose ajude a melhorar o controle glicêmico em indivíduos pediátricos, por propiciar a detecção de padrão e alteração do esquema terapêutico do diabetes. (Painel A adaptado de Kaufman et al. [14]; painel B adaptado de Kaufman et al. [15].)
 FIGURA 17-10
Preditores de controle glicêmico e desfechos adversos de curto prazo em jovens com diabetes tipo 1. Levine et al. [16] examinaram os preditores de controle glicêmico em 300 jovens de 7 a 16 anos de idade com diabetes tipo 1 que estavam recebendo assistência especializada para diabetes e que foram acompanhados prospectivamente por até 1 ano. Os índices de incidência de desfechos adversos foram comparados entre estratos representando os tercis de HbA1c basal. A freqüência de monitorização de glicose sangüínea (BGM – blood glucose monitoring) foi o único preditor modificável de HbA1c (P < 0,0001). O índice de incidência de internação hospitalar foi de 13/100 pessoas-ano, 3 vezes o da população pediátrica geral. O índice de internações hospitalares foi maior no tercil superior de HbA1c (P = 0,001). O índice de uso de serviços de emergência foi de 29 por 100 pessoas-ano e não diferiu entre os tercis. A incidência de hipoglicemia grave foi de 62 por100 pessoas-ano e muito alta naqueles com o pior controle glicêmico. Este estudo indica o quanto é importante estimular os testes de glicose sangüínea e se esforçar para reduzir os níveis de HbA1c. (Adaptado de Levine et al. [16].)
 FIGURA 17-11
Diabetes na escola e em centro de assistência diurna. Aproximadamente 125.000crianças em idade escolar nos Estados Unidos têm diabetes. Para que estesjovens sejam capazes de freqüentar a escola ou o centro de assistência diurna, ocorpo de funcionários precisa estar familiarizado com diabetes para ser capaz deoferecer um ambiente seguro. Os pais e a equipe de assistência médica precisamtrabalhar de comum acordo para fornecer a esses funcionários as informações, otreinamento e o equipamento para permitir que as crianças com diabetes participemplenamente e com segurança da experiência escolar e para estar de acordocom as leis federais norte-americanas que protegem essas crianças. A Lei deReabilitação de 1973, a Lei de Ensino para Indivíduos com Incapacidades de 1991e a Lei de Americanos com Incapacidades de 1992 (dos EUA) tornam ilegal queas escolas façam discriminação contra crianças com necessidades especiais.Qualquer escola que receba fundos federais ou que seja considerada aberta aopúblico deve acomodar, dentro dos limites do razoável, as necessidades especiaisde crianças com diabetes, com o mínimo possível de perturbação à rotina daescola e da criança, propiciando plena participação de todas as atividades escolares.Para garantir isto, foram enunciadas diretrizes gerais que explicam asresponsabilidades do pai/mãe ou guardião, da escola ou provedor de assistênciadiurna, da equipe de assistência médica e do aluno na Declaração de Postura,publicada pela American Diabetes Association. Crucial para o sucesso na implementaçãodestas diretrizes é o desenvolvimento de um plano individualizado deassistência ao diabetes que forneça instruções específicas referentes à monitorizaçãode glicose sangüínea, à administração de insulina, ao reconhecimento etratamento de hipoglicemia e hiperglicemia, ao plano de refeições e aos testes decetonas. Mostra-se um exemplo do plano de assistência ao diabetes para ilustrara complexidade do tratamento apropriado de cada criança com diabetes, naescola ou no cenário da assistência diurna [17]. (Adaptado de [17].)
 FIGURA 17-12
(Veja a Lâmina Colorida) Mobilidade articular limitada: alterações na freqüência e gravidade emcrianças com diabetes tipo 1 entre 1976 e 1978 e em 1998.A,B, Mobilidade articular limitada (LJM – limited joint mobility) é a complicação de longo prazo mais precoce do diabetes tipo 1 em crianças e jovens. É um indicador de risco para complicações microvasculares e seu aparecimento é primariamente afetado pelo controle metabólico de longo prazo [18]. É este o estadiamento para a LMJ: Estágio 0: sem rigidez nem contraturas; Estágio 1: rigidez apenas dos dedos; Estágio 2: rigidez e contraturas apenas dos quintos dedos bilateralmente; Estágio 3: rigidez e contraturas muito mais que apenas os quintos dedos bilateralmente; Estágio 4: rigidez e contraturas dos dedos mais os punhos; e Estágio 5: coluna e pescoço e outras articulações também envolvidos. A mobilidade articular limitada diminuiu em prevalência e gravidade durante os últimos 20 anos. Em 1998, 312 indivíduos, de 7 a 18 anos de idade, foram examinados utilizando os mesmos métodos usados nos 515 indivíduos deste grupo etário que foram examinados entre 1976 e 1978 [19]. Constatou-se que a coorte de 1998 apresentava uma redução de mais de quatro vezes na freqüência de mobilidade articular limitada (31%) em comparação com a coorte de 1976-1978 (7%). Houve também uma redução na proporção de pacientes com mobilidade articular limitada moderada ou grave, de 35% para 9%. É bem provável que este decréscimo na mobilidade articular limitada seja resultado do melhor controle de glicose sangüínea desde o início dos anos 1980s [18,19].
 FIGURA 17-13
Componentes da consulta médicas ambulatorial. Os pacientespediátricos com diabetes devem fazer consultas médicas ambulatoriais abrangentese multidisciplinares a intervalos regulares [20,21]. A finalidade destas consultasé avaliar o estado de saúde, ajustar o esquema terapêutico do diabetes conformeindicado, promover o conhecimento e competência quanto ao diabetes e motivaros pacientes e famílias a melhorar os desfechos clínicos de curto e longo prazo.Os provedores de assistência médica ao diabetes devem garantir que o pacientereceba cuidados pediátricos de rotina para diagnosticar e tratar outros problemasmédicos e psicológicos e para administrar imunizações e orientação antecipatória.Em consultas trimestrais, os níveis de HbA1c devem ser medidos. Os resultadosdevem estar disponíveis no momento da consulta médica para propiciar umadiscussão cara a cara se as metas glicêmicas não forem cumpridas.Testes defunção tireóidea devem ser feitos anualmente. Auto-anticorpos anti-tireóide estãopresentes em 20% a 30% dos pacientes pediátricos com diabetes tipo 1; porém,ocorre hipotireoidismo patente em 1% a 5% e hipotireoidismo compensado em5% a 10%. Um perfil lipídico de jejum que inclua colesterol total, colesterol delipoproteína de alta densidade, colesterol de lipoproteína de baixa densidade etriglicérides deverá ser obtido em crianças e adolescentes depois que tiver sidoestabelecido um controle de glicose.Níveis de microalbumina podem ser medidoscom o uso de uma razão microalbumina-para-creatinina aleatória, avaliaçãocomparativa entre ensaio de microalbumina e taxa de excreção de creatinina emamostra cronometrada da noite para o dia, ou medição de taxa de excreção demicroalbumina-para-albumina em amostra urinária cronometrada de 24 horas. Foirelatado que a doença celíaca ocorre em uma freqüência 10 a 50 vezes maior emcrianças com diabetes em comparação com a população geral. Dependendo doestudo, a doença celíaca pode estar presente em 1% a 10% das crianças e adolescentescom diabetes tipo 1. A doença celíaca deve ser considerada em crianças ejovens com sintomas gastrointestinais, como diarréia, dor, flatulência, dispepsia eúlceras aftosas. Hipoglicemia inexplicável, dermatite herpetiforme e retardo nocrescimento ou no desenvolvimento púbere também podem estar associados àdoença celíaca. Deve-se obter uma triagem para a doença celíaca, inclusive comquantificação de anticorpos IgA anti-endomisial. No momento do diagnóstico, ospacientes devem fazer testes de função hepática, um teste de creatinina sérica eanálise urinária. A avaliação da auto-imunidade anti-ilhota deve ser feita pelaobtenção de anticorpos específicos contra antígenos de ilhota. IMC — índice demassa corpórea.
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