  FIGURA 17-17
Associações entre resistência àinsulina e diabetes tipo 2 em crianças. O diabetestipo 2 em crianças e adolescentes se deve à resistênciaà insulina e coloca os indivíduos sob risco dehiperandrogenismo (síndrome do ovário policístico),hipertensão, dislipidemia e outros fatores derisco de aterosclerose [25,26]. Os fatores de riscopara diabetes tipo 2 incluem obesidade, históriafamiliar, gestação diabética e subpeso ou sobrepesopara idade gestacional. A reserva limitada de célulasß desempenha um papel na progressão paradiabetes patente. DM – diabetes mellitus. (Adaptadode Silverstein e Rosenbloom [27].)
 FIGURA 17-18
Identificação de caso de diabetes tipo 2 em crianças. A declaração de consenso da American Diabetes Association para diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes, que foi endossada pela American Academy of Pediatrics, recomendou que crianças e adolescentes com sobrepeso e dois ou mais fatores de risco para diabetes tipo 2 sejam testados a cada 2 anos, a partir de 10 anos de idade ou no início da puberdade [26]. IMC — índice de massa corpórea; SOPC — síndrome do ovário policístico.
 FIGURA 17-19
Esquema investigativo para classificação de diabetes em crianças e adolescentes para determinar a presença de diabetes tipo 2. Entre 50% a 90% dos jovens com diabetes tipo 2 têm um índice de massa corpórea maior que 27 kg/m2 ou encontram-se acima do 85° percentil para a idade. Presume-se que aquelas crianças que são obesas e têm um alto nível de peptídio-C ou de insulina em jejum tenham a doença tipo 2. Auto-anticorpos devem ser medidos em crianças obesas com baixos níveis de peptídio-C ou de insulina em jejum. Se estiverem presentes, é provável que o paciente tenha diabetes tipo 1. Se os auto-anticorpos estiverem ausentes, o paciente poderá ter diabetes idiopático ou diabetes do jovem com início na maturidade (MODY — maturity-onset diabetes of youth). Em crianças e adolescentes não-obesos, a presença de auto-anticorpos indica diabetes tipo 1. Crianças não-obesas com auticorpos ausentes devem ser avaliadas quanto aos níveis de peptídio-C e de insulina. Se estes níveis estiverem elevados, é provável que o paciente tenha diabetes tipo 2; se baixos, o paciente poderá ter diabetes idiopático ou MODY. A classificação diagnóstica final poderá exigir o acompanhamento do curso clínico ao paciente durante alguns anos após o diagnóstico. AD — autossômico dominante. (Adaptado de [26].)
 FIGURA 17-20
(Veja a Lâmina Colorida) Acantose nigricans. A acantosenigricans é um marcador de resistência à insulina freqüentemente associadocom diabetes tipo 2; 60% a 90% dos jovens com diabetes tipo 2 têm acantosenigricans. A pele é hiperpigmentada em áreas intertriginosas. Em um levantamentorealizado por Stuart et al. [28] com 1.412 alunos, 7,1% tinham acantosenigricans. A maior prevalência foi em alunos negros (13,3%), seguidos peloshispânicos (5,5%) e brancos (0,5%). A acantose nigricans está altamente associadaà obesidade. A prevalência de diabetes é seis vezes maior em pacientesnegros com acantose que em negros sem esta lesão cutânea. Por estar a acantosenigricans associada tão fortemente ao diabetes, ela pode ser usada comouma ferramenta de triagem para ajudar a identificar aqueles sob alto risco dediabetes tipo 2. (De Stuart et al. [28].)
 FIGURA 17-21
Diagramas de crescimento de índice de massa corpórea (IMC). Crianças e adolescentes devem ser plotados em diagramas de percentis de IMCpara a idade. Aqueles com IMC acima do 85º percentil estão sob risco de diabetestipo 2. A, Diagrama de IMC para meninos, de 2 a 20 anos de idade. B, Diagramasde IMC para meninas, de 2 a 20 anos de idade. (Adaptado de [29].)
 FIGURA 17-22
Prevalência de obesidade em adolescentes. Houve um aumento acentuado na prevalência de obesidade em meninas e meninos de todos os grupos étnicos, exceto meninas brancas, desde 1966. A ascensão em diabetes tipo 2 nos jovens é um espelho da ascensão da obesidade. A, Tendências na prevalência de sobrepeso em meninas de 12 a 17 anos de idade. B,Tendências na prevalência de sobrepeso em meninos de 12 a 17 anos de idade. A obesidade é definida como índice de massa corpórea no 95° percentil ou acima do 95º percentil específico para o sexo e idade. (Adaptado de [30].)
 FIGURA 17-23
Uso de metformina em pacientespediátricos com diabetes tipo 2. A metforminaé o primeiro agente oral comprovadamente seguroe efetivo para o tratamento de diabetes tipo 2 emindivíduos pediátricos. É o primeiro agente hipoglicêmicoa obter a aprovação da Administração deAlimentos e Fármacos (FDA) dos EUA para o tratamentode diabetes tipo 2 em crianças. Um estudomulticêntrico avaliou 82 pacientes com doses demetformina de até 1.000 mg duas vezes por dia[31]. Os indivíduos tinham entre 10 e 16 anos deidade e foram tratados por até 16 semanas em umestudo clínico randomizado, duplo-cego e controladopor placebo. Os critérios de inclusão foramuma glicose plasmática em jejum (FPG) maior ouigual a 126 e menor ou igual a 240 mg/dL; HbA1cmaior ou igual a 7,0%; e peptídio-C maior ou iguala 0,5 nmol/L. Os indivíduos tinham um índice demassa corpórea acima do 50º percentil para aidade. A metformina revelou um efeito benéficoquando comparada ao placebo. Ocorreu melhorana glicose plasmática de jejum nos dois sexos e emtodos os grupos de raça. A metformina não teveimpacto negativo no peso corpóreo nem no perfillipídico, e os eventos adversos foram semelhantesàqueles encontrados em adultos. (Adaptado deJones et al. [31].)
 FIGURA 17-24
Tratamento do diabetes tipo 2 em crianças. O tratamento de diabetes tipo 2 em pacientes pediátricos deve incluir orientações educativas tanto para a família quanto para o paciente, com ênfase na importância dos exercícios regulares e nutrição adequada. As metas glicêmicas devem ser estabelecidas. A manutenção de HbA1c abaixo de 7,0% e dos níveis plasmáticos de glicose em jejum o mais próximo possível de 126 mg/dL é difícil em adolescentes [27,31]. (Adaptado de Silverstein e Rosenbloom [27].)
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