FIGURA 7-7
Taxa de excreção de albumina (TEA) na urina. A incidência de doença renal em estágio final (DREF) no diabetes tipo 2 varia de 4% a 20%. Por ser o diabetes tipo 2 dez vezes mais prevalente que o diabetes tipo 1, a incidência de DREF é aproximadamente igual nos dois tipos de diabetes [1]. O custo de tratamento da DREF no diabetes é de mais de US$ 2 bilhões por ano [16].

Um paciente não-diabético com rins normais excreta menos de 30 mg de albumina/24 horas (20 µg/min) na urina e a amostra de uma coleta pontual de urina tem uma razão albumina: creatinina menor que 30 (µg de albumina/mg de creatinina). A microalbuminúria está presente no diagnóstico em 3% a 30% dos pacientes com diabetes tipo 2. Sem intervenções específicas, 20% a 40% dos pacientes com diabetes tipo 2 com microalbuminúria progridem para nefropatia patente. Entretanto, 20 anos depois do início da nefropatia patente, somente cerca de 20% progrediram para DREF [17]. Existem evidências substanciais de que o início da microalbuminúria e a progressão da nefropatia apresentam uma íntima correlação com um mau controle glicêmico e, mais importante, de que um melhor controle glicêmico e melhor controle da pressão arterial reduzem o início e a progressão da microalbuminúria e nefropatia [8-10,18]. A triagem para microalbuminúria deve ser realizada no momento do diagnóstico e, a partir de então, anualmente através de uma medição de albumina e creatinina em amostra de urina randômica/ pontual. (Este teste tem uma boa correlação com medições de albumina de 24 horas.) Por ser a taxa de excreção de albumina na urina (TEAU) variável, duas de três amostras colhidas em um período de 3 a 6 meses devem estar anormais antes de se considerar que um paciente cruzou um limiar diagnóstico. Exercícios nas 24 horas precedentes, febre, insuficiência cardíaca, hiperglicemia acentuada e hipertensão acentuada podem elevar a TEAU acima dos valores limítrofes [17].

FIGURA 7-8
Estágios de nefropatia diabética no diabetes tipo 2. A história natural da nefropatia no diabetes tipo 2 não é tão clara como no diabetes tipo 1, tendo sido descritos cinco estágios de nefropatia: 1) um estágio inicial de filtração glomerular aumentada, progredindo para 2) um estágio de lesões glomerulares iniciais com espessamento da membrana basal glomerular e expansão da matriz mesangial e, então, para 3) nefropatia diabética incipiente com microalbuminúria (albumina urinária, 30 a 300 mg/dia). Finalmente, 4) nefropatia clínica com proteinúria patente acima de 500 mg/dia e desenvolvimento de ritmo de filtração glomerular (RFG) em declínio que culmina na 5) doença renal em estágio final. Os estágios iniciais da nefropatia não foram bem documentados no diabetes tipo 2. (Dados de Friedman [19].)

FIGURA 7-9
Medidas para prevenir ou retardar a nefropatia diabética. No estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study, tanto o controle glicêmico rígido (com uma HbA_1c mediana <7%) como o controle de pressão arterial (PA) (com uma pressão arterial média de 144/82) estava associado a reduções na progressão de microalbuminúria [8-10]. Mais recentemente, no estudo MICRO-HOPE [20], 3.577 indivíduos com diabetes tipo 2 foram randomizados ao placebo ou a 10 mg por dia de ramipril, um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA). O estudo foi interrompido 6 meses mais cedo (após 4,5 anos) porque o ramipril apresentou benefícios consistentes, não apenas na redução do risco de nefropatia patente em 16%, mas também associados a reduções significativas no risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas em cerca de 30%. AGE – advanced glycation end products [produtos finais da glicosilação avançada].

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