  FIGURA 7-15
Patogênese e características clínicas da doença cardíaca no diabetes. O risco de doença cardiovascular em pacientes com diabetes é duas a cinco vezes maior que em pessoas não-diabéticas [26]. No momento do diagnóstico de diabetes tipo 2, mais de 50% dos pacientes têm doença arterial coronariana (DAC) preexistente [13]. Inúmeros fatores de risco contribuem para a disfunção macrovascular no diabetes tipo 2. Alguns parecem relacionados com a resistência à insulina e com a hiperinsulinemia que são características dos estágios iniciais do diabetes tipo 2, antes do início do esgotamento de células b pancreáticas e hiperglicemia patente. Estes incluem os diversos componentes da síndrome cardiovascular dismetabólica (ie, hipertensão, obesidade central, dislipidemia, intolerância à glicose e anormalidades de coagulação) [5]. A doença cardíaca nos diabéticos pode resultar em isquemia miocárdica silenciosa ou se manifestar como angina, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva (miocardiopatia diabética). HDL – lipoproteína de alta densidade; LDL – lipoproteína de baixa densidade.
 FIGURA 7-16
A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade em pacientes com diabetes tipo 2. A comparação de dados do Joslin Study e Framingham Study mostra que o índice de mortalidade decorrente de doença arterial coronariana (DAC) dobra nos homens com diabetes e quase quadruplica nas mulheres com diabetes, em comparação com a população não-diabética [27]. Além disto, na população diabética, o controle glicêmico é um importante preditor de mortalidade por DAC e todos os eventos DAC [28].
 FIGURA 7-17
Redução de risco cardiovascular/de mortalidade com terapia intensiva em pacientes diabéticos. No estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 5.102 pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticado foram acompanhados por uma média de 10 anos para determinar se a redução intensiva da glicose reduz as complicações cardiovasculares e microvasculares e também para determinar os benefícios e desvantagens das sulfoniluréias, metformina e insulina [8,9]. Os resultados do UKPDS demonstraram que, embora as complicações microvasculares sejam diminuídas em quase 25% pela redução da HbA1c para uma mediana de 7% (em comparação com 7,9% no grupo convencional), não houve nenhum efeito significativo sobre as complicações cardiovasculares, com uma redução não-significativa de apenas 16% no risco combinado de infarto do miocárdio (IM) fatal/não-fatal. Entretanto, uma análise epidemiológica revelou uma associação contínua entre o risco de complicações cardiovasculares e a glicemia, tal que para cada redução de um ponto percentual em HbA1c (eg, de 9% para 8%), houve uma redução de 25% nos óbitos relacionados ao diabetes, uma redução de 7% em mortalidade por todas as causas e uma redução de 18% em IM fatal/não-fatal.
No subgrupo de pacientes diabéticos obesos tratados com metformina, a redução intensiva de glicose com uma HbA1c mediana de 7,4% (em comparação com 8,0% no grupo convencional) estava associada a riscos significativamente reduzidos de óbitos relacionados ao diabetes, mortalidade por todas as causas e IM [9]. Porém, em um desfecho surpreendente, para aqueles pacientes diabéticos obesos neste subestudo que tiveram a adição de metformina ao tratamento existente com a sulfoniluréia, houve um aumento significativo inesperado na mortalidade por todas as causas e relacionada ao diabetes e nenhum efeito benéfico sobre os desfechos clínicos cardiovasculares ou microvasculares. No UKPDS, numa confirmação tranqüilizadora, um rígido controle da pressão arterial (144/82 versus 154/87 mm Hg) estava associado a reduções significativas em virtualmente todos os desfechos clínicos cardiovasculares e microvasculares [10].  FIGURA 7-18
Redução de risco cardiovascular/de mortalidade com a terapia com ramipril em pacientes diabéticos. Em contraste com o estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study, que estudou pacientes com diabetes recém-diagnosticado, o estudo MICRO-HOPE concluído recentemente randomizou 3.577 pacientes com diabetes tipo 2 de longa data (12 anos de duração) a um tratamento com placebo ou com ramipril (um inibidor da enzima conversora da angiotensina) [20]. O estudo foi interrompido 6 meses mais cedo (após 4,5 anos) porque 10 mg por dia de ramipril reduziu significativamente o risco de todos os desfechos cardiovasculares mensurados, inclusive infarto do miocárdio (IM) fatal e não-fatal, acidente vascular cerebral, nefropatia, mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular, em 22% a 37%. O benefício cardiovascular neste estudo foi maior que aquele atribuível ao pequeno decréscimo observado na pressão arterial e também aditivo àquele de agentes terapêuticos basais, que incluíram aspirina, agentes redutores de lípides e outros fármacos redutores de pressão arterial.
 FIGURA 7-19
Uma abordagem multifatorial do tratamento de doença cardiovascular no diabetes. Vários fatores de risco contribuem para a aterosclerose acelerada e doença arterial coronariana (DAC) prematura no diabetes. A pedra angular da prevenção é uma intervenção agressiva para identificar e modificar favoravelmente os fatores de risco estabelecidos, inclusive hiperglicemia, hiperlipidemia e hipertensão. Por causa do risco extremamente alto de doença macrovascular no diabetes, o National Cholesterol Education Program designou o diabetes como equivalente a risco de DAC e, portanto, nos pacientes com diabetes, a meta para o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) deve ser <100 mg/dL; a meta para o colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) deve ser >40 mg/dL nos homens e >50 mg/dL nas mulheres; e a meta de triglicérides deve ser <200 mg/dL [29]. Exceto se contra-indicada, todos os pacientes diabéticos elegíveis devem tomar aspirina diariamente. A importância das mudanças no estilo de vida e da adesão estrita às recomendações dietéticas e de exercícios deve ser enfatizada em todas as ocasiões. PA - pressão arterial; FPG – glicose plasmática em jejum; PPG – glicose plasmática pós-prandial.
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